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徘徊高齢者探索サービス利用料等助成申請書

更新日:2019年4月23日

記入・申請上の注意事項

利用対象者は下記のすべてに該当する方を介護している方です。
墨田区内に住所のある方
おおむね65歳以上で在宅の方
要介護1以上の方
1枚め2枚めとも全ての欄へ記入してください。
2枚めは印かんを押してください。(シャチハタは不可)
黒ボールペン等で記入してください。(鉛筆は不可)

記入要領

1 □欄はレを記入してください。
2 要介護度(1・2・3・4・5)、生年月日(明・大・昭)、性別(男・女)は該当する箇所を丸で囲んでください。
3 要介護度は、申請日現在の要介護度です。
4 本人との関係は夫・妻・子・子の妻等を記入してください。
5 9・10欄は該当がある場合は具体的に記入し、無いときは無しと記入してください。

特記事項(添付資料の有無等)

利用を決定された際には、「みまもりGPS」を受領後、利用開始となります。

申請先(所管課担当・問い合わせ先)

高齢者福祉課 地域支援係 区役所4階
電話:03-5608-6502(直通)
高齢者支援総合センター(8か所)

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お問い合わせ

このページは高齢者福祉課が担当しています。

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