申請書および同意書様式（心身障害者福祉手当）

• 様式を印刷後、必要事項を記入、押印のうえ、郵送または直接担当窓口にて申請してください。
• 対象要件などの詳細は、制度案内ページ「心身障害者福祉手当（区の制度・身体障害または知的障害要件）」または「心身障害者福祉手当（区の制度・難病要件）」または「心身障害者福祉手当（区の制度・精神障害要件）」に記載していますので、必ずご確認ください。

1. 申請書
2. 同意書（両面印刷）

精神障害者保健福祉手帳、または、難病要件で手当を申請される場合は、それぞれ下記の書類の提出も必要です。

精神障害者保健福祉手帳1級のコピーを1部、添付してください。
（注釈1）申請時点で有効期限が残っている手帳に限ります。
（注釈2）氏名・手帳等級・顔写真・有効期限の全てが確認できるようにコピーをとってください。

難病医療費助成等を申請中、または受給中かにより必要書類が異なります。

　申請時に次のいずれかの書類のコピーを1部、申請書・同意書に添付してください。

1. 医療費支給認定申請書の控え（注釈）
2. 医療意見書および小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書兼同意書の控え（注釈）

　（注釈）保健センターでの受付が済んでいるものに限ります。

　申請後、次のいずれかの書類が東京都よりお手元に届きましたら、 コピーを1部ご提出ください

1. 特定医療費（指定難病）受給者証
2. マル都医療券
3. 小児慢性特定疾病医療受給者証

（備考1）手当の支給対象となる疾病であるかは、心身障害者福祉手当（区の制度・難病要件）のページをご確認ください。
（備考2）受給者証の名称は発行機関または疾病によって、若干異なる場合があります。
（備考3）難病医療費助成等が非認定になった場合は、手当の受給はできません。

申請書・同意書に、次のいずれかの受給者証のコピーを1部、添付してください。

1. 特定医療費（指定難病）受給者証
2. マル都医療券
3. 小児慢性特定疾病医療受給者証

（備考1）手当の支給対象となる疾病であるかは、心身障害者福祉手当（区の制度・難病要件）のページをご確認ください。
（備考2）受給者証の名称は発行機関または疾病によって、若干異なる場合があります。

申請書および同意書は、A4版の用紙で印刷してください。

1. 申請書（心身障害者福祉手当）（PDF：15KB）
2. 同意書（心身障害者福祉手当）（PDF：10KB）（両面印刷。裏面も忘れず印刷してください。）

必ず記入見本をご確認のうえ、申請書および同意書をご記入ください。
【記入見本】申請書・同意書（心身障害者福祉手当（PDF：38KB））

書類が区に届いた日を申請日とし、原則として申請日が属する月分から手当の支給をいたします。
また、記入誤りや添付書類漏れなどの不備があった場合には、受付できませんのでご注意ください。
郵送料は申請者（代理人の方を含む。）のご負担となります。

障害者福祉課 障害者給付係（区役所3階）
〒130-8640
東京都墨田区吾妻橋一丁目23番20号
電話：03-5608-6163（直通）　ファックス：03-5608-6423