○墨田区国民健康保険療養費の支給に関する要綱
平成25年5月7日
25墨区国第60号
(目的)
第1条 この要綱は、墨田区国民健康保険の被保険者又は被保険者であった者(以下「被保険者等」という。)に対する墨田区国民健康保険条例(昭和34年墨田区条例第14号)第9条の5の規定に基づく療養費の支給について、必要な事項を定めるものとする。
(支給要件)
第2条 療養費は、次のいずれかに該当する場合に支給するものとする。
(1) 国民健康保険法(昭和33年法律第192号。以下「法」という。)第36条第3項に規定する保険医療機関若しくは保険薬局(以下「保険医療機関等」という。)がない又は保険医療機関等まで相当の距離があり、応急措置として売薬を服用した場合
(2) 緊急その他やむを得ず法第40条第1項に規定する保険医又は保険薬剤師以外の医師の診療又は薬剤の支給を受けた場合
(3) 骨折、脱臼、打撲又は捻挫により柔道整復師による施術を受けた場合(骨折又は脱臼に対する施術にあっては、医師の同意を得た場合に限る。)
(4) はり師、きゅう師又はあん摩マッサージ指圧師(以下「はり師等」という。)の施術を医師の同意を得て受けた場合
(5) 保険医が治療上必要があると認めた関節用装具、コルセット等の治療用装具を購入した場合
(6) 生血を輸血した場合
(7) 交通事故等緊急の事情により、第三者に保険医療機関以外の医療機関に運び込まれ診療を受けた場合
(8) 海外渡航中に疾病又は負傷で治療を受け、医療費を負担した場合(治療目的での海外渡航及び日本国内での保険適用外の医療行為を除く。)
(9) 前各号に掲げるものに準ずる事由があると区長が認めた場合
(被保険者であることの確認を受けることができない場合の支給要件)
第3条 法第54条第2項に規定する緊急その他やむを得ない理由は、次のいずれかに該当する場合とする。
(1) 旅行等外出中の急病、ケガその他の理由により緊急に医療機関を受診した場合において、電子資格確認等により被保険者であることの確認を受けることができなかった場合
(2) 国民健康保険の資格取得日から14日以内に取得届出をした者が、当該14日間(被保険者証の交付前に限る。)に医療機関で受診した場合
(3) 国民健康保険の資格取得日から14日以内に取得届出を行わなかった者が、その届出が遅れたことに客観的にやむを得ない事情があると認められる場合
(4) 前3号に掲げるものに準ずる事由があると区長が認めた場合
(療養費の額)
第5条 療養費の支給額は、東京都国民健康保険団体連合会(以下「国保連」という。)の審査により算定した費用の額(現に被保険者等が医療機関に支払った額が当該費用の額に満たない場合は、当該支払った額)から一部負担金及び標準負担額を控除した額を基準として、区長が決定する。
2 第2条第3号に掲げる場合に係る療養費の額は、柔道整復師の施術に係る療養費の算定方法(昭和33年9月30日保発第64号厚生省保険局長通知)により算定する。
3 第2条第4号に掲げる場合に係る療養費の額は、はり師、きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費の支給について(平成4年5月22日保発第57号厚生労働省保険局長通知)により算定する。
4 第2条第5号に掲げる場合に係る療養費の額は、補装具の種目、購入又は修理に要する費用の額の算定等に関する基準(平成18年厚生労働省告示第528号)により算定する。
5 第2条第8号に掲げる場合に係る療養費の額は、診療報酬の算定方法(平成20年厚生労働省告示第59号)により算定する。
6 前項の規定により療養費の額を算定することが困難な場合は、国保連の審査により算定した費用の額(海外療養費標準額から算定した額をいう。)及び支給を決定する日における外国為替換算率を用いて算定した現に被保険者が医療機関に支払った額のうち、いずれか低い方の額とする。この場合において、算定した額に1円未満の端数があるときは、これを切り捨てる。
(支給方法)
第6条 区長は、療養費の支給を決定したときは、当該申請をした世帯主に療養費を支給する。
2 療養費の支給は、原則として、世帯主(第4条第2項の規定により療養費の受領を柔道整復師又ははり師等に委任したときは、当該柔道整復師又ははり師等)の名義の金融機関の口座へ口座振替の方法により行うものとする。
3 療養費の支給に当たっては、日本国外への送金等は行わない。
(委任)
第7条 この要綱に定めるもののほか、療養費の支給について必要な事項は、区民部長が別に定める。
付則
この要綱は、平成25年4月1日から適用する。
付則
この要綱は、令和3年3月1日から適用する。