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高額療養費と限度額適用認定証

ページID:632825698

更新日:2021年10月20日

 病院等(調剤薬局・指定訪問看護事業者等を含む)の窓口で支払った医療費(保険適用に限る)の一部負担金が、法令で定められた自己負担限度額を超えると、超えた額が申請によって後日、高額療養費として支給されます。

 また、事前の申請で「限度額適用認定証」(住民税非課税世帯の方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」になります。)の交付を受け、病院等の窓口で提示することで、自己負担限度額までの支払いとすることができます。

高額療養費の計算方法

70歳未満の方の場合

  1. 1か月(月の1日から末日まで)に病院等に支払った保険適用の医療費を計算対象とします。
    ※医療機関ごとに、医科・歯科、入院・外来、の一部負担金をそれぞれ計算し、21,000円以上のものが合算対象となります。
    ※医療機関から処方箋が交付され、薬局で薬剤の支給を受けたときは、医療機関、薬局での支払いの合計が21,000円以上であれば、合算対象となります。
  2. 世帯単位で、計算対象となった医療機関、調剤薬局等の医療費を合算し、その合算額から下記〈表1〉の自己負担限度額を除いた金額が、高額療養費として支給されます。
〈表1〉70歳未満の世帯の自己負担限度額表
世帯の所得区分(注1) 適用区分 自己負担限度額 多数該当(注2)の自己負担限度額
所得901万円超及び未申告 252,600円(医療費総額が842,000円を超えた場合は超えた額の1%を加算) 140,100円
所得600万円超から901万円以下 167,400円(医療費総額が558,000円を超えた場合は超えた額の1%を加算) 93,000円
所得210万円超から600万円以下 80,100円(医療費総額が267,000円を超えた場合は超えた額の1%を加算) 44,400円
所得210万円以下 57,600円 44,400円
住民税非課税(注3) 35,400円 24,600円

(注1)所得とは、同一世帯の国保加入者全員の基礎控除後の総所得金額等の合計です。

(注2)同一世帯で、当月を含む直近12か月の間に4回以上の高額療養費の支給を受けるときは、4回目から多数該当となり自己負担限度額が表のとおり低くなります。

(注3)世帯主と国保加入者の全員が住民税非課税の世帯の方です。

※世帯の区分は、診療月の属する年度の課税所得で区分判定をします。ただし、診療月が4月から7月までの場合は、前年度の課税所得で判定します。

【例1】適用区分ウの世帯の方が入院して120,000円を支払った場合

  1. 支払った額は医療費の3割なので、医療費総額は
    120,000円÷3×10=400,000円 となります。
  2. 自己負担限度額を<表1>適用区分ウで計算すると
    80,100円+(医療費総額400,000円-267,000円)×1%=81,430円 自己負担限度額となります。
  3. 支払った額から自己負担限度額を除くと、
    120,000円-81,430円=38,570円 が高額療養費となります。

70歳以上75歳未満の方の場合(後期高齢者医療制度に加入の方は除きます。)

現役並み(1・2・3)の方

  1. 1か月(月の1日から末日まで)に病院等に支払った保険適用の医療費を計算対象とします。
  2. 世帯単位で、外来と入院を含めて支払った医療費を合算し、その合算額から下記〈表3〉の自己負担限度額(A・B)を除いた金額が、高額療養費として支給されます。

一般、低所得(1・2)の方

  1. 1か月(月の1日から末日まで)に病院等に支払った保険適用の医療費を計算対象とします。
  2. 個人単位で、外来のみの医療費を合算し、その合算額から下記〈表3〉の自己負担限度額(A)を除いた金額が、外来支給額となります。
  3. 世帯単位で、外来と入院を含めて支払った医療費を合算し、2で計算した外来支給額を除いた額を合算額とします。その合算額から下記〈表3〉の自己負担限度額(B)を除いた金額が、世帯支給額となります。
  4. 外来支給額と世帯支給額の合計が、高額療養費として支給されます。
〈表3〉70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額(注1)
区分 外来(個人単位)の
自己負担限度額
(A)
外来+入院(世帯単位)の
自己負担限度額
(B)
多数該当(注2)の
自己負担限度額
現役並み3
(課税所得690万円以上)
252,600円(医療費総額が842,000円を超えた場合は超えた額の1%を加算)  140,100円
現役並み2
(課税所得380万円以上)
167,400円(医療費総額が558,000円を超えた場合は超えた額の1%を加算)  93,000円
現役並み1
(課税所得145万円以上)
80,100円(医療費総額が267,000円を超えた場合は超えた額の1%を加算)  44,400円
一般 (注3)
(課税所得145万円未満)
18,000円
(年間144,000円上限)
57,600円 44,400円
低所得2
(注4)
8,000円 24,600円 設定なし
低所得1
(注5)
8,000円 15,000円 設定なし

(注1)診療等を受けた月が75歳の誕生月の方(1日生まれの方は除く)は、上記の自己負担限度額が2分の1になります。
(注2)同一世帯で、当月を含む直近12か月の間に4回以上の高額療養費の支給を受けるときは、4回目から多数該当となり自己負担限度額が表のとおり低くなります。
(注3)平成27年1月以降、新たに70歳となる方が属する世帯は、70歳以上75歳未満の国保加入者全員の基礎控除後の総所得金額等の合計額が210万円以下の場合も含みます。
(注4)世帯主と国保加入者全員が住民税非課税である世帯の方です。
(注5)世帯主と国保加入者全員が住民税非課税であり、世帯の各所得が0円となる世帯の方です(年金は控除額を80万円として計算します。給与所得がある場合は、給与所得から10万円を控除)。

【例2】〈外来のみの計算〉70歳以上75歳未満の一般世帯で、夫がA病院の外来診療で1か月の一部負担金16,000円を窓口で支払った。さらに、同じ月にB病院の外来診療にて、1か月の一部負担金の支払額が6,000円となった場合

  1. 一般世帯なので外来の自己負担限度額は、18,000円となります。
  2. 支払った額から自己負担限度額を除くと
    (16,000円+6,000円)-18,000円=4,000円 が高額療養費となります。

【例3】〈入院と外来の計算〉70歳以上75歳未満の一般世帯で、夫がA病院に入院して窓口で57,600円の一部負担金を支払った。妻もA病院、B病院に外来で受診し、それぞれ一部負担金11,000円、10,000円を支払った場合

  1. まず外来分の計算をします。
    ア.病院で支払った額は、11,000円+10,000円=21,000円
    イ.自己負担限度額は、18,000円
    ウ.高額療養費は、21,000円-18,000円=3,000円(外来支給額) となります。
  2. 次に、入院57,600円を含めて世帯の一部負担金を計算します。
    ア.入院で支払った一部負担金は、57,600円
    イ.世帯の一部負担金額は、外来の一部負担金額18,000円(外来支給額を除いた額)と入院の一部負担金57,600円を合算します。
    18,000円(妻の外来分)+57,600円(夫の入院分)=75,600円
  3. 世帯の自己負担限度額は、外来+入院(世帯単位)の57,600円(上記〈表3〉参照)となります。
  4. 世帯全体の高額療養費として、支給される金額は、
    ア.75,600円-57,600円=18,000円(世帯支給額)
    イ.上記の1で求めた高額療養費3,000円(外来支給額)合算し、
    18,000円+3,000円=21,000円 が高額療養費となります。

高額療養費の申請について

 墨田区では、高額療養費の支給対象となる世帯主に、診療月から通常3か月後の末日(審査機関、医療機関等の事情で遅れる場合があります。)にご案内とともに「国民健康保険高額療養費支給申請書」を郵送しています。
 申請書が届きましたら、申請に必要なものを用意して申請をしてください。申請後、約1か月で、世帯主へ支給(口座振込み等)されます。
 なお、診療月の翌月の1日から2年を経過すると時効となり申請できませんので、ご注意ください。

申請に必要なもの

  1. 高額療養費支給申請書(切り取らずにお持ちください。)
  2. 医療費を支払った領収書(申請書に記載されている医療機関名及び診療年月の領収書)
  3. 世帯主の印鑑(スタンプ印は不可です。認印でかまいません。)
  4. 世帯主の振込口座のわかるもの(通帳等)

※高額療養費は、一部負担金の支払いが済んでいることを領収書等で確認して支給決定をします。高額療養費に該当すると思われる領収書は、保管しておいてください。

限度額適用認定証とは

 国民健康保険に加入されている方に、事前の申請により「国民健康保険限度額適用認定証」または「国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証(住民税非課税世帯の方)」(以下「認定証」)を交付しています。
 1か月の医療費が自己負担限度額を超えた場合、超えた額について高額療養費として支給を受けることになりますが、「認定証」を病院等(調剤薬局・指定訪問看護事業者等を含む)の窓口で提示すると、自己負担限度額までの支払いとなります。自己負担限度額を超えた金額(高額療養費分)は、保険者(墨田区)から病院等へ支払うこと(現物給付)になります。
 70歳以上75歳未満で「現役並み3」と「一般」の方は、「高齢受給者証」を提示することで、自己負担限度額までの支払いとなりますので、申請の必要はありません。
 なお、マイナンバーカードや健康保険証を利用したオンライン資格確認システムが導入された医療機関等では、患者本人が同意し、適用区分がシステムで確認できれば、認定証の提示は不要です。

【例4】70歳未満の一般世帯の方が、同一月において同じ病院へ2回の外来診療を受け、初回に「限度額適用認定証(適用区分ウ)」を提示した場合

  1. 初回の窓口支払額(一部負担金)は
    医療費200,000円×3割=60,000円でした。
  2. 次の2回目の外来診療について医療費が同じ場合
    医療費200,000円×3割=60,000円 となるところですが、
    限度額適用認定証(適用区分ウ)を提示しているので、自己負担限度額までの支払いとなります。
  3. 自己負担限度額は、初回と2回目の医療費を合算したものを医療費総額として計算します。
    200,000円+200,000円=400,000円(同じ月の医療費総額)
    次に自己負担限度額を計算(〈表1〉参照)すると、
    80,100円+(医療費総額400,000円-267,000円)×1%=81,430円 となります。
  4. 初回で60,000円を支払っていますので、2回目の支払いは、
    81,430円-60,000円=21,430円 までの支払いで済むことになります。

※初回の外来診療と2回目の外来診療が、別々の病院であった場合は、限度額を超えていないことになり、3割(60,000円)をそれぞれの病院窓口で支払うことになります。なお、この場合は高額療養費として後日、保険者(墨田区)から支給されることになります。

限度額適用認定証の交付申請について

 認定証は次の交付申請に必要なものをご持参いただき、こくほ給付係の窓口(区役所2階)でご申請いただきますと即日交付いたします。また、各出張所でも申請受付をしますが、即日交付はできず、後日、郵送での交付となります。
 なお、保険料の滞納がある世帯の方には、原則、交付できません。詳しくは、お問合せください。

認定証の交付申請に必要なもの

  • 認定を受ける方の国民健康保険被保険者証

※法令により申請のあった日の属する月の1日から有効な認定証を発行することとなっており、有効期日を遡って発行することはできません。

申請書ダウンロード

下記の項目をクリックすると、申請書をダウンロードできるページに進みます。

申請先(所管課担当・問い合わせ先)

国保年金課 こくほ給付係
電話:03-5608-6123、03-5608-6124

お問い合わせ

このページは国保年金課が担当しています。