○墨田区介護保険条例の施行等に関する規則
平成12年3月31日
規則第47号
目次
第1章 総則(第1条・第2条)
第2章 被保険者(第3条―第7条)
第3章 保険給付
第1節 認定(第8条―第11条)
第2節 給付(第12条―第21条)
第3節 給付の制限等(第22条―第27条)
第4章 保険料(第28条―第35条)
第5章 雑則(第36条・第37条)
付則
第1章 総則
(趣旨)
第1条 この規則は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)、介護保険法施行法(平成9年法律第124号。以下「施行法」という。)、介護保険法施行令(平成10年政令第412号。以下「令」という。)、介護保険法施行規則(平成11年厚生省令第36号。以下「省令」という。)及び墨田区介護保険条例(平成12年墨田区条例第40号。以下「条例」という。)の施行に関し必要な事項を定めるものとする。
(用語)
第2条 この規則において使用する用語は、法、施行法、令、省令及び条例において使用する用語の例による。
第2章 被保険者
(介護保険施設に入所中の者に関する届出)
第3条 省令第25条に規定する届書は、介護保険住所地特例適用・変更・終了届(第1号様式)によるものとする。
(平27規34・一部改正)
(被保険者証の交付申請)
第4条 省令第26条第2項に規定する申請書は、介護保険被保険者証交付申請書(第2号様式)によるものとする。
(平27規34・一部改正)
(被保険者証等の再交付)
第5条 省令第27条第1項及び第28条の2第4項に規定する申請書は、介護保険被保険者証等再交付申請書(第3号様式)によるものとする。
(平27規34・平27規68・一部改正)
(受給資格証明書)
第6条 区長は、要介護認定若しくは要支援認定を受け、又は要介護認定若しくは要支援認定を申請している被保険者が住民基本台帳法(昭和42年法律第81号)に定める転出届の届出をした場合には、当該被保険者に対して介護保険受給資格証明書(第4号様式)を交付するものとする。
(平24規36・平27規34・一部改正)
(受給資格証明書の再交付)
第7条 介護保険受給資格証明書の交付を受けている者は、介護保険受給資格証明書を破り、汚し、又は失ったときは、第5条の申請書を区長に提出し、その再交付を申請するものとする。
第3章 保険給付
第1節 認定
(要介護認定等の申請)
第8条 省令第35条第1項、第40条第1項、第42条第1項、第49条第1項又は第54条第1項に規定する申請書は、介護保険要介護認定・要支援認定等申請書(第5号様式)によるものとする。
(平27規34・一部改正)
(調査の依頼等)
第9条 区長は、法第27条第2項(法第28条第4項、第29条第2項、第30条第2項、第31条第2項及び第32条第2項(法第33条第4項、第33条の2第2項、第33条の3第2項及び第34条第2項において準用する場合を含む。)において準用する場合を含む。)の規定による調査を、法第24条の2第1項第2号の規定により指定市町村事務受託法人又は法第28条第5項(法第29条第2項、第30条第2項、第31条第2項、第33条第4項、第33条の2第2項、第33条の3第2項及び第34条第2項において準用する場合を含む。)の規定により指定居宅介護支援事業者等に委託したときは、介護保険要介護認定等訪問調査依頼書(第6号様式)により当該指定市町村事務受託法人又は指定居宅介護支援事業者等に調査を依頼するものとする。
2 区長は、法第27条第3項(法第28条第4項、第29条第2項、第30条第2項、第31条第2項及び第32条第2項(法第33条第4項、第33条の2第2項、第33条の3第2項及び第34条第2項において準用する場合を含む。)において準用する場合を含む。)の規定により主治の医師に意見を求めるときは、介護保険主治の医師意見書提出依頼書(第7号様式)により依頼するものとする。
3 区長は、法第27条第3項ただし書(法第28条第4項、第29条第2項、第30条第2項、第31条第2項及び第32条第2項(法第33条第4項、第33条の2第2項、第33条の3第2項及び第34条第2項において準用する場合を含む。)において準用する場合を含む。)の規定により被保険者に対し診断を受けるべきことを命ずるときは、介護保険診断命令書(第8号様式)により行うものとする。
(平18規48・平27規34・一部改正)
(要介護認定等の結果の通知等)
第10条 区長は、法第27条第7項(法第28条第4項、第29条第2項及び第30条第2項において準用する場合を含む。)又は法第32条第6項(法第33条第4項、第33条の2第2項及び第33条の3第2項において準用する場合を含む。)の規定により認定の結果を通知するときは、介護保険要介護認定・要支援認定等結果通知書(第9号様式)により行うものとする。
2 区長は、法第27条第10項(法第28条第4項、第29条第2項及び第32条第9項(法第33条第4項、第33条の2第2項及び第33条の3第2項において準用する場合を含む。)において準用する場合を含む。)の規定により申請を却下するときは、介護保険要介護認定・要支援認定等却下通知書(第10号様式)により当該申請者に通知するものとする。
3 区長は、法第27条第11項ただし書(法第28条第4項、第29条第2項及び第32条第9項(法第33条第4項及び第33条の2第2項において準用する場合を含む。)において準用する場合を含む。)の規定により申請に対する処分を延期するときは、介護保険要介護認定・要支援認定等延期通知書(第11号様式)により通知するものとする。
4 省令第44条第1項及び第55条の4第1項の規定による通知は、介護保険要介護状態区分変更通知書(第12号様式)により行うものとする。
5 省令第47条第1項及び第56条第1項の規定による通知は、介護保険要介護認定・要支援認定取消通知書(第13号様式)により行うものとする。
(平18規48・平27規34・平27規68・一部改正)
(介護給付等対象サービスの種類の指定の変更の申請等)
第11条 省令第59条第1項に規定する申請書は、介護保険サービスの種類指定変更申請書(第14号様式)によるものとする。
2 法第37条第5項の規定による通知は、介護保険サービスの種類指定変更決定通知書(第15号様式)により行うものとする。
(平27規34・一部改正)
第2節 給付
(居宅介護サービス費等の支給の申請等)
第12条 次に掲げる者は、介護保険介護給付・予防給付支給申請書(第16号様式)に関係書類を添付して、区長に申請するものとする。
(1) 居宅介護サービス費の支給を受けようとする者(法第41条第6項の規定の適用を受けない者に限る。)
(2) 特例居宅介護サービス費の支給を受けようとする者
(3) 地域密着型介護サービス費の支給を受けようとする者(法第42条の2第6項の規定の適用を受けない者に限る。)
(4) 特例地域密着型介護サービス費の支給を受けようとする者
(5) 居宅介護サービス計画費の支給を受けようとする者(法第46条第4項の規定の適用を受けない者に限る。)
(6) 特例居宅介護サービス計画費の支給を受けようとする者
(7) 施設介護サービス費の支給を受けようとする者(法第48条第5項の規定の適用を受けない者に限る。)
(8) 特例施設介護サービス費の支給を受けようとする者
(9) 特定入所者介護サービス費の支給を受けようとする者(法第51条の2第4項の規定の適用を受けない者に限る。)
(10) 特例特定入所者介護サービス費の支給を受けようとする者
(11) 介護予防サービス費の支給を受けようとする者(法第53条第4項において準用する法第41条第6項の規定の適用を受けない者に限る。)
(12) 特例介護予防サービス費の支給を受けようとする者
(13) 地域密着型介護予防サービス費の支給を受けようとする者(法第54条の2第6項の規定の適用を受けない者に限る。)
(14) 特例地域密着型介護予防サービス費の支給を受けようとする者
(15) 介護予防サービス計画費の支給を受けようとする者(法第58条第4項の規定の適用を受けない者に限る。)
(16) 特例介護予防サービス計画費の支給を受けようとする者
(17) 特定入所者介護予防サービス費の支給を受けようとする者(法第61条の2第4項の規定の適用を受けない者に限る。)
(18) 特例特定入所者介護予防サービス費の支給を受けようとする者
(平17規105・平18規48・平27規34・一部改正)
(居宅介護福祉用具購入費等の支給の申請等)
第13条 省令第71条第1項及び第90条第1項に規定する申請書は、介護保険居宅介護福祉用具購入費・介護予防福祉用具購入費支給申請書(第18号様式)によるものとする。
(平18規48・平27規34・平27規68・一部改正)
(居宅介護住宅改修費等の支給の申請等)
第14条 省令第75条第1項及び第94条第1項に規定する申請書は、介護保険居宅介護住宅改修費・介護予防住宅改修費支給申請書(第19号様式)によるものとする。
(平18規48・平27規34・平27規68・一部改正)
(高額介護サービス費等の負担区分判定等)
第14条の2 省令附則第33条及び第38条に規定する申請書は、介護保険基準収入額適用申請書(第19号の2様式)によるものとする。
(平27規68・追加、平29規53・一部改正)
(高額介護サービス費等の支給の申請等)
第15条 省令第83条の4第1項及び第97条の2第1項に規定する申請書は、介護保険高額介護サービス費・高額介護予防サービス費支給申請書(第20号様式)によるものとする。
(平18規48・平27規34・平27規68・平29規53・一部改正)
(高額介護サービス費等(年間上限)の支給の申請等)
第15条の2 省令附則第35条第1項及び第40条第1項に規定する申請書は、介護保険高額介護サービス費・高額介護予防サービス費(年間上限)支給申請書(第20号の2様式)によるものとする。
2 省令附則第36条第1項及び第41条第1項に規定する申請書は、介護保険高額介護サービス費・高額介護予防サービス費(年間上限)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書(第20号の3様式)によるものとする。
3 省令附則第36条第3項及び第41条第3項に規定する証明書は、介護保険高額介護サービス費・高額介護予防サービス費(年間上限)自己負担額証明書(保険給付)(第20号の4様式)によるものとする。
(平30規56・追加)
(高額医療合算介護サービス費等の支給の申請等)
第15条の3 省令第83条の4の4第1項(省令第97条の2の2において準用する場合を含む。)に規定する申請書は、高額医療合算介護(介護予防)サービス費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書(第20号の5様式)によるものとする。
2 省令第83条の4の4第2項(省令第97条の2の2において準用する場合を含む。)に規定する証明書は、介護保険自己負担額証明書(第20号の6様式)によるものとする。
3 区長は、省令第83条の4の4第3項本文又は第4項に規定する場合(省令第97条の2の2において準用する場合を含む。)においては、当該申請に係る支給の可否を決定し、高額医療合算介護(介護予防)サービス費支給(不支給)決定通知書(第20号の7様式)により当該申請者に通知するものとする。
(平21規51・追加、平27規34・平27規68・平29規53・一部改正、平30規56・旧第15条の2繰下・一部改正)
(居宅介護サービス計画費等の代理受領の届出)
第16条 省令第77条第1項に規定する届書は、居宅介護サービス計画作成依頼(変更)届出書(第21号様式)によるものとする。
2 省令第95条の2第1項に規定する届書は、介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(第21号の2様式)によるものとする。
(平18規48・平27規34・一部改正)
2 省令第83条の6第2項(省令第97条の4において準用する場合を含む。)に規定する同意書は、介護保険負担限度額認定の申請に係る同意書(第22号の3様式)によるものとする。
(平17規105・全部改正、平27規34・平27規68・一部改正)
(特定負担限度額認定に係る申請等)
第18条 省令第172条の2において準用する省令第83条の6第1項に規定する申請書は、介護保険特定負担限度額認定申請書(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)(第24号様式)によるものとする。
(平17規105・全部改正、平27規34・一部改正)
第19条 削除
(平17規105)
(居宅介護サービス費等の額の特例の適用の申請等)
第20条 法第50条又は第60条の規定の適用を受けようとする者は、介護保険利用者負担額減額・免除申請書(第28号様式)にこれらの規定に該当する者であることを証明する書類及び被保険者証を添付して、区長に申請するものとする。
(平27規34・平27規68・一部改正)
(要介護旧措置入所者に関する負担軽減の適用申請等)
第21条 施行法第13条第3項の規定の適用を受けようとする要介護旧措置入所者は、介護保険利用者負担額減額・免除等申請書(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)(第30号様式)に同項の規定に該当する者であることを証明する書類及び被保険者証を添付して、区長に申請するものとする。
(平17規58・平17規105・平27規34・一部改正)
第3節 給付の制限等
(平13規80・追加)
(保険給付の支払方法の変更通知)
第22条 省令第101条第2項の規定による通知は、介護保険給付の支払方法変更(償還払い)通知書(第32号様式)により行うものとする。
(平13規80・追加、平24規36・平27規34・一部改正)
(支払方法変更の記載の消除)
第23条 法第66条第3項の規定により支払方法変更の記載の消除を受けようとする者は、介護保険支払方法変更(償還払い)終了申請書(第33号様式)に関係書類を添付して、区長に申請するものとする。
(平13規80・追加、平27規34・一部改正)
(保険給付の支払の一時差止めの通知)
第24条 区長は、法第67条第1項の規定により保険給付の全部又は一部の支払を一時差し止めるときは、介護保険給付の支払一時差止通知書(第34号様式)により当該要介護被保険者等に通知するものとする。
(平13規80・追加、平27規34・一部改正)
(一時差止めに係る保険給付額からの滞納保険料の控除)
第25条 省令第106条の規定による通知は、介護保険滞納保険料控除通知書(第35号様式)により行うものとする。
(平13規80・追加、平27規34・一部改正)
(医療保険各法の規定による保険料等に未納がある者に対する保険給付の一時差止め等)
第26条 省令第107条の規定による通知は、介護保険給付の支払一時差止等処分通知書(第36号様式)により行うものとする。
(平13規80・追加、平27規34・一部改正)
(保険料を徴収する権利が消滅した場合の保険給付の特例)
第27条 区長は、法第69条第1項の規定により給付額減額等の記載をするときは、介護保険給付額減額等通知書(第37号様式)により当該要介護被保険者等に通知するものとする。
2 法第69条第2項の規定により給付額減額等の記載の消除を受けようとする者は、介護保険給付額減額等終了申請書(第38号様式)により区長に申請するものとする。
(平13規80・追加、平27規34・一部改正)
第4章 保険料
(平12規100・追加)
(平12規100・追加、平13規80・旧第22条繰下・一部改正、平24規36・平27規34・平27規68・一部改正)
(普通徴収の方法によって徴収する保険料の納付)
第29条 普通徴収の方法によって徴収する保険料の納付は、介護保険料納付書兼領収書(第42号様式)により行うものとする。ただし、区長が別に定める場合は、この限りでない。
(平12規100・追加、平13規80・旧第23条繰下・一部改正)
3 区長は、徴収猶予を必要とする理由が消滅したと認めるときは、徴収猶予を取り消し、介護保険料徴収猶予取消通知書(第45号様式)により徴収猶予を受けた者に通知するものとする。
(平12規100・追加、平13規80・旧第24条繰下・一部改正、平27規34・一部改正)
3 区長は、減免を必要とする理由が消滅したと認めるときは、減免を取り消し、介護保険料減免取消通知書(第47号様式)により減免を受けた者に通知するものとする。
(平12規100・追加、平13規80・旧第25条繰下・一部改正、平18規48・平27規34・一部改正)
(1) 条例第21条第1項の規定により保険料を減免したとき。
(2) 賦課の誤りにより保険料の不足額が生じたため追徴されたとき。
(3) 条例第17条の規定による保険料額の通知の事実を納付義務者が知ることができない正当な理由があると認められたとき。
(4) 前3号に掲げるもののほか、区長が減免の必要があると認めたとき。
4 区長は、延滞金の減免を承認された者が、次の各号のいずれかに該当するときは、当該減免を取り消し、当該減免した延滞金の全部又は一部を徴収するものとする。
(1) 偽りの申請その他不正の行為により、延滞金の減免を受けたと認められたとき。
(2) 減免を受けた者の資力その他事情が変化したことにより、延滞金の減免を行う必要がなくなったと認められたとき。
(令3規130・追加)
(保険料の還付及び充当)
第33条 区長は、保険料の過納又は誤納(以下「過誤納金」という。)があった場合は、過誤納金に係る納付者に還付するものとする。この場合において、当該納付者に未納に係る保険料があるときは、当該過誤納金をこれに充当することができる。
3 過誤納金の還付を受けようとする者は、介護保険料還付金請求書を区長に提出するものとする。ただし、2回目以降の過誤納金の還付を受けようとする者が、過誤納金の還付を受けようとする預金口座に係る口座番号その他の口座情報を記載した書類を提出するとき又はこれを既に提出したときは、この限りでない。
(平12規100・追加、平13規80・旧第26条繰下・一部改正、平27規34・令3規43・一部改正、令3規130・旧第32条繰下・一部改正)
(平12規100・追加、平13規80・旧第27条繰下・一部改正、平27規34・令3規43・一部改正、令3規130・旧第33条繰下・一部改正)
(督促)
第35条 区長は、地方自治法(昭和22年法律第67号)第231条の3第1項の規定による督促をするときは、介護保険料督促状(第53号様式)により行うものとする。
(平12規100・追加、平13規80・旧第28条繰下・一部改正、平21規75・令3規43・一部改正、令3規130・旧第34条繰下・一部改正)
第5章 雑則
(平12規100・改称)
(平12規100・旧第22条繰下・一部改正、平13規80・旧第29条繰下・一部改正、平23規10・令3規43・一部改正、令3規130・旧第35条繰下・一部改正)
(補則)
第37条 この規則の施行について必要な事項は、区長が別に定める。
(平12規100・旧第23条繰下、平13規80・旧第30条繰下、令3規130・旧第36条繰下)
付則
1 この規則は、平成12年4月1日から施行する。
2 墨田区介護認定審査会の設置等に関する条例施行規則(平成11年墨田区規則第77号)は、廃止する。
3 この規則の施行の日(以下「施行日」という。)前にこの規則による廃止前の墨田区介護認定審査会の設置等に関する条例施行規則第8条の規定により区長に対して行われた届出及び申請(以下「申請等の行為」という。)は、施行日以後においては、この規則の相当規定により区長に対して行われた申請等の行為とみなす。
付則(平成12年9月30日規則第100号)
この規則は、平成12年10月1日から施行する。ただし、第5号様式及び第11号様式の改正規定は、平成13年4月1日から施行する。
付則(平成13年3月30日規則第59号)
この規則は、平成13年4月1日から施行する。
付則(平成13年9月28日規則第80号)
この規則は、平成13年10月1日から施行する。
付則(平成17年3月31日規則第55号)
この規則は、平成17年4月1日から施行する。
付則(平成17年4月1日規則第58号)
この規則は、公布の日から施行する。
付則(平成17年9月30日規則第105号)
1 この規則は、平成17年10月1日から施行する。
2 この規則の施行の日前に行われた居宅サービス、居宅介護支援又は施設サービスに係るこの規則による改正前の墨田区介護保険条例の施行等に関する規則の規定による保険給付については、なお従前の例による。
付則(平成18年3月31日規則第48号)
1 この規則は、平成18年4月1日から施行する。ただし、第39号様式(裏)の改正規定中「老齢・退職年金」の次に「、障害年金及び遺族年金」を加え、「ただし、年金の種別が遺族年金や障害基礎年金等の場合は、普通徴収となります。」を削る部分及び第40号様式(裏)の改正規定中「老齢・退職年金」の次に「、障害年金及び遺族年金」を加え、「ただし、年金の種別が遺族年金や障害基礎年金等の場合は、普通徴収となります。」を削る部分の改正規定は、同年10月1日から施行する。
2 この規則による改正後の墨田区介護保険条例の施行等に関する規則第9条第1項に規定する法第27条第2項(法第32条第2項において準用する場合を含む。)の規定による調査の依頼は、介護保険法施行令等の一部を改正する政令(平成18年政令第154号)附則第2条第1項の規定に基づき、平成18年4月1日から平成20年3月31日までの間は、指定居宅介護支援事業者等に対して依頼できるものとする。
付則(平成19年3月30日規則第43号)
この規則は、平成19年4月1日から施行する。
付則(平成21年8月27日規則第51号)
この規則は、公布の日から施行する。
付則(平成21年12月28日規則第75号)
この規則は、平成22年1月1日から施行する。
付則(平成23年3月22日規則第10号)
この規則は、平成23年4月1日から施行する。
付則(平成24年4月1日規則第36号)
この規則は、公布の日から施行する。
付則(平成27年2月17日規則第15号)
この規則は、公布の日から施行する。
付則(平成27年3月19日規則第34号)
この規則は、平成27年4月1日から施行する。
付則(平成27年7月9日規則第68号)
この規則は、平成27年8月1日から施行する。ただし、第39号様式(裏)及び第41号様式(裏)の改正規定は、公布の日から施行する。
付則(平成27年12月28日規則第108号)
この規則中第1条の規定は平成28年1月1日から、第2条の規定は同年4月1日から施行する。
付則(平成28年3月30日規則第34号)
この規則は、平成28年4月1日から施行する。
付則(平成28年7月28日規則第66号)
この規則は、平成28年8月1日から施行する。
付則(平成29年7月31日規則第53号)
この規則は、平成29年8月1日から施行する。
付則(平成30年3月29日規則第8号)
この規則は、平成30年4月1日から施行する。
付則(平成30年10月1日規則第56号)
この規則は、公布の日から施行する。
付則(平成31年3月27日規則第17号)
この規則は、公布の日から施行する。
付則(令和元年7月22日規則第10号)
この規則は、公布の日から施行する。
付則(令和2年10月5日規則第56号)
この規則は、公布の日から施行し、令和2年4月1日から適用する。
付則(令和3年3月31日規則第43号)
この規則は、令和3年4月1日から施行する。
付則(令和3年4月1日規則第48号)
この規則は、公布の日から施行する。
付則(令和3年12月28日規則第130号)
この規則は、令和4年1月19日から施行する。
付則(令和4年3月10日規則第24号)
1 この規則は、令和4年4月1日から施行する。
2 この規則による改正前の様式による用紙で、現に残存するものは、所要の修正を加え、なお使用することができる。
付則(令和4年3月31日規則第47号)
この規則は、令和4年4月1日から施行する。
第1号様式
(平17規55・平27規108・一部改正)
略
第2号様式
(平17規55・平27規108・一部改正)
略
第3号様式
(平17規55・平27規68・平27規108・一部改正)
略
第4号様式(表)
(平27規68・全部改正)
略
第4号様式(裏)
(平17規55・平21規51・平24規36・平27規34・一部改正)
略
第5号様式
(平27規108・全部改正・一部改正、平31規17・令4規24・令4規47・一部改正)
略
第6号様式
(平18規48・全部改正、平21規51・平24規36・一部改正)
略
第7号様式
(平18規48・平21規51・平24規36・平27規34・一部改正)
略
第8号様式(表)
(平27規34・全部改正)
略
第8号様式(裏)
(平27規34・全部改正、平27規108・一部改正)
略
第9号様式(表)
(平17規55・全部改正、平18規48・平21規51・平24規36・平27規34・一部改正)
略
第9号様式(裏)
(平17規55・全部改正、平21規51・平27規68・平27規108・一部改正)
略
第10号様式(表)
(平17規55・全部改正、平21規51・平24規36・平27規34・一部改正)
略
第10号様式(裏)
(平17規55・全部改正、平21規51・平27規68・平27規108・一部改正)
略
第11号様式
(平12規100・全部改正、平18規48・平21規51・平24規36・平27規34・一部改正)
略
第12号様式(表)
(平17規55・全部改正、平18規48・平21規51・平24規36・平27規34・一部改正)
略
第12号様式(裏)
(平17規55・全部改正、平21規51・平27規68・平27規108・一部改正)
略
第13号様式(表)
(平17規55・全部改正、平21規51・平24規36・平27規34・一部改正)
略
第13号様式(裏)
(平17規55・全部改正、平21規51・平27規68・平27規108・一部改正)
略
第14号様式
(平13規59・平17規55・平18規48・平21規51・平24規36・平27規108・令4規47・一部改正)
略
第15号様式(表)
(平17規55・全部改正、平21規51・平24規36・一部改正)
略
第15号様式(裏)
(平17規55・全部改正、平21規51・平27規68・平27規108・一部改正)
略
第16号様式
(平18規48・全部改正、平27規108・平30規56・一部改正)
略
第17号様式(表)
(平18規48・全部改正、平21規51・平24規36・平30規56・一部改正)
略
第17号様式(裏)
(平17規55・全部改正、平21規51・平27規68・平27規108・一部改正)
略
第18号様式
(平17規55・平18規48・平24規36・平27規34・平27規108・一部改正)
略
第19号様式
(平18規48・全部改正、平24規36・平27規108・平30規56・一部改正)
略
第19号の2様式
(平27規68・追加、平27規108・一部改正)
略
第19号の3様式(表)
(平27規68・追加)
略
第19号の3様式(裏)
(平27規68・追加、平27規108・一部改正)
略
第20号様式
(平18規48・全部改正、平24規36・平27規68・平27規108・平29規53・平30規56・一部改正)
略
第20号の2様式
(平30規56・追加)
略
第20号の3様式
(平30規56・追加)
略
第20号の4様式
(平30規56・追加)
略
第20号の5様式
(平21規51・追加、平27規108・一部改正、平30規56・旧第20号の2様式繰下)
略
第20号の6様式
(平21規51・追加、平24規36・平27規68・平29規53・一部改正、平30規56・旧第20号の3様式繰下)
略
第20号の7様式(表)
(平21規51・追加、平24規36・一部改正、平30規56・旧第20号の4様式(表)繰下・一部改正)
略
第20号の7様式(裏)
(平21規51・追加、平27規68・平27規108・一部改正、平30規56・旧第20号の4様式(裏)繰下)
略
第21号様式
(平13規59・平17規55・平18規48・平21規51・平24規36・平27規34・平27規108・平28規34・令4規24・一部改正)
略
第21号の2様式
(平18規48・追加、平21規51・平24規36・平27規34・平27規108・平28規34・令4規24・一部改正)
略
第22号様式
(平27規68・全部改正、平27規108・平28規66・令4規24・一部改正)
略
第22号の2様式(表)
(平17規105・追加、平21規51・平24規36・平27規108・一部改正)
略
第22号の2様式(裏)
(平17規105・追加、平24規36・平27規34・令4規24・一部改正)
略
第22号の3様式
(平27規68・追加、令4規24・一部改正)
略
第23号様式(表)
(平17規105・全部改正、平21規51・平24規36・平27規68・一部改正)
略
第23号様式(裏)
(平17規55・全部改正、平21規51・平27規68・平27規108・一部改正)
略
第24号様式
(平17規105・全部改正、平27規108・令4規24・一部改正)
略
第25号様式(表)
(平17規105・全部改正、平21規51・平24規36・一部改正)
略
第25号様式(裏)
(平17規55・全部改正、平21規51・平27規68・平27規108・一部改正)
略
第26号様式 削除
(平17規105)
第27号様式 削除
(平17規105)
第28号様式
(平17規55・平27規108・令4規24・一部改正)
略
第29号様式
(平17規105・全部改正、平24規36・平27規34・一部改正)
略
第30号様式
(平17規105・全部改正、平27規108・令4規24・一部改正)
略
第31号様式
(平17規105・全部改正、平24規36・平27規34・一部改正)
略
第32号様式(表)
(平17規55・全部改正、平21規51・平24規36・平27規34・一部改正)
略
第32号様式(裏)
(平17規55・全部改正、平21規51・平27規68・平27規108・一部改正)
略
第33号様式
(平13規80・追加、平17規55・平27規108・一部改正)
略
第34号様式(表)
(平17規55・全部改正、平21規51・平24規36・平27規34・一部改正)
略
第34号様式(裏)
(平17規55・全部改正、平21規51・平27規68・平27規108・一部改正)
略
第35号様式(表)
(平17規55・全部改正、平21規51・平24規36・平27規34・一部改正)
略
第35号様式(裏)
(平17規55・全部改正、平21規51・平27規68・平27規108・一部改正)
略
第36号様式(表)
(平17規55・全部改正、平21規51・平24規36・平27規34・一部改正)
略
第36号様式(裏)
(平17規55・全部改正、平21規51・平27規68・平27規108・一部改正)
略
第37号様式(表)
(平17規55・全部改正、平21規51・平24規36・平27規34・一部改正)
略
第37号様式(裏)
(平17規55・全部改正、平21規51・平27規68・平27規108・一部改正)
略
第38号様式
(平13規80・追加、平17規55・平27規108・一部改正)
略
第39号様式(表)
(平23規10・全部改正、平24規36・一部改正)
略
第39号様式(裏)
(平23規10・全部改正、平24規36・平27規15・平27規34・平27規68・平27規108・平30規8・令元規10・一部改正)
略
第40号様式 削除
(平24規36)
第41号様式(表)
(平23規10・全部改正)
略
第41号様式(裏)
(平23規10・全部改正、平24規36・平27規15・平27規34・平27規68・平27規108・平30規8・令元規10・一部改正)
略
第42号様式(表)
(令3規48・全部改正)
略
第42号様式(裏)
(令3規48・全部改正)
略
第43号様式
(平12規100・追加、平13規80・旧第36号様式繰下、平17規55・平28規34・令2規56・一部改正)
略
第44号様式(表)
(平17規55・全部改正、平21規51・平24規36・一部改正)
略
第44号様式(裏)
(平17規55・全部改正、平21規51・平27規68・平27規108・一部改正)
略
第45号様式(表)
(平17規55・全部改正、平21規51・平24規36・一部改正)
略
第45号様式(裏)
(平17規55・全部改正、平21規51・平27規68・平27規108・一部改正)
略
第46号様式(表)
(平17規55・全部改正、平21規51・平24規36・平27規34・一部改正)
略
第46号様式(裏)
(平17規55・全部改正、平21規51・平27規68・平27規108・一部改正)
略
第47号様式(表)
(平17規55・全部改正、平21規51・平24規36・一部改正)
略
第47号様式(裏)
(平17規55・全部改正、平21規51・平27規68・平27規108・一部改正)
略
第48号様式
(令3規130・追加)
略
第49号様式(表)
(令3規130・追加)
略
第49号様式(裏)
(令3規130・追加)
略
第50号様式(表)
(令3規130・追加)
略
第50号様式(裏)
(令3規130・追加)
略
第51号様式
(令3規43・全部改正、令3規130・旧第48号様式繰下)
略
第52号様式
(平27規108・全部改正、令3規43・旧第50号様式繰上、令3規130・旧第49号様式繰下、令4規24・一部改正)
略
第53号様式(表)
(平21規75・全部改正、平24規36・一部改正、令3規43・旧第51号様式繰上、令3規130・旧第50号様式繰下)
略
第53号様式(裏)
(令3規48・全部改正、令3規130・旧第50号様式繰下)
略