感染症指定医療機関（結核）申請様式・手続等

　病院、診療所又は薬局の開設者

　指定医療機関となった日を「指定日」と言い、この日以降でなければ結核に係る公費負担医療を行えません。
　申請より前の日付で指定を希望する場合は、保健予防課にご相談ください。

• 指定申請書
• 開設許可証（届出書）の写し

住所地の記載は、「○丁目○番○○ビル○階」のように、住居表示どおり正確に記載してください。

指定を辞退しようとする医療機関は、辞退する日の30日前までに、「辞退届」に「指定書（原本）」を添付して提出してください。
なお、医療機関開設者が死亡等の場合には、その日から10日以内に提出してください。

すでに指定を受けている医療機関の「名称」や「所在地」等に変更が生じる場合は、変更についての届出等が必要となります。
変更内容によって手続方法が異なります。（現在の指定を辞退して新たに指定申請していただく場合もあります）
事前に保健予防課にご相談ください。

【例】
医療機関の名称のみ変更した場合は、「変更届」に「指定書（原本）」を添付して提出してください。