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介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書

更新日:2020年4月1日

記入・申請上の注意事項

申請者は、「要支援・要介護」の認定を受けていることが必要です。
介護支援専門員(ケアマネジャー)等と住宅改修を充分に検討してださい。
事前申請制なので、住宅改修を行おうとする前に区に提出してください。(入院中等の改修については一部、例外がございます。)
工事内容によっては、介護保険だけでなく高齢者福祉課の設備改修助成も利用できます。
平成29年6月1日以降、受領委任払いがご利用いただけるのは、区に事前に登録した改修事業者のみです。
住宅改修費受領委任払い事業者の登録については以下をご覧ください。

介護保険住宅改修費受領委任払い 事業者登録制を開始しました

給付券を紛失した場合等は再交付申請書を提出してください。
改修事業者は給付券に請求書を添えて提出してください。
詳しくは介護保険住宅改修支給申請の手引(下記の添付ファイル)の1ページから21ページをご覧ください。

記入要領

被保険者氏名、申請者氏名、口座振替先については、同一人物名を記入してください。
詳しくは介護保険住宅改修支給申請の手引(下記の添付ファイル)の22ページから33ページをご覧ください。

特記事項(添付資料の有無等)

添付資料(事前)

工事費見積り書
住宅改修理由書(ケアマネジャー等が作成します。)
各箇所ごとの改修前の撮影日のわかる写真
改修前および改修後がわかる図面
住宅改修の承諾書(被保険者以外が住宅の所有者(夫や子息等)の場合で、賃貸契約を結んでいない場合、所有者の承諾をとってください。)
住宅改修の承諾についてのお願い(賃貸契約に基づく賃貸住宅を改修するときに、賃貸人の承諾をとってください。)

添付資料(工事終了後)

住宅改修に要した領収書
工事費内訳書
各箇所ごとの改修後の撮影日のわかる写真

詳しくは介護保険住宅改修支給申請の手引(下記の添付ファイル)の9ページから21ページをご覧ください。
また、介護保険住宅改修支給申請の手引(下記の添付ファイル)の34ページ以降の住宅改修書類簡易チェック表もご活用ください。

申請先(所管課担当・問い合わせ先)

介護保険課 給付・事業者担当 区役所4階
電話:03-5608-6149(直通)

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お問い合わせ

このページは介護保険課が担当しています。

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