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生活支援型日常生活用具給付申請書

更新日:2019年4月1日

申請上の注意事項

対象者

(1)腰掛便座
(2)入浴補助用具
(3)歩行支援用具
(4)スロープ
(5)シルバーカー

(1)〜(4)は、介護保険の要介護認定で「非該当」と判定を受けた方が対象となります。

(5)は、要介護認定調査または同様の調査により、歩行に障害があると認められた方が対象となります。
申請書提出前に、必ず申請者ご本人が、シルバーカーの機種、色等を確認してください。

納品

給付決定後、区の協定業者がご自宅へ納品します。納品時に、利用者負担額を協定業者にお支払いください。
利用者負担割合は、介護保険の自己負担割合に準じます。

その他

個人で購入したものについては、対象になりません。

記入要領

  • 申請者住所・氏名等は、全て、高齢者本人のものを記入し、押印してください。
    他に連絡先がある場合は備考欄に記入してください。
  • 裏面の同意事項を確認し、必要な方の署名・押印をお願いします。

申請先(所管課担当・問い合わせ先)

高齢者福祉課 支援係 区役所4階
電話:03-5608-6168(直通)

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お問い合わせ

このページは高齢者福祉課が担当しています。

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