HPVワクチンを自費で接種された方に対する接種費用の助成（償還払い制度）

以下の（1）～（4）すべてに該当する方
（1）令和4年4月1日時点で墨田区に住民登録がある
（2）平成9年4月2日から平成17年4月1日までに生まれた女性
（3）16歳になる年度（高校1年生相当）の年度末までにHPVワクチンの定期予防接種を3回完了していない
（4）17歳になる年度（高校2年生相当）以降、令和4年7月1日までに、「サーバリックス(2価ワクチン)」、「ガーダシル(4価ワクチン)」又は「9価ワクチン」接種を自費で受けた、又は医師による診察の結果、接種を受けることが適当でないとされ予診のみを受けた方

以下の申請関係書類を、「〒130-8640 墨田区吾妻橋1丁目23番20号 墨田区保健予防課 感染症係」まで郵送でご提出いただくか、申請先までご持参の上、申請してください。
なお、申請時点で被接種者が成人年齢を迎えている場合は、原則として被接種者本人の名義で申請をお願いします。
（1）ヒトパピローマウイルス感染症予防接種における任意接種償還払申請書（第1号様式）
（2）ヒトパピローマウイルス感染症予防接種における任意接種償還払請求書兼口座振替依頼書（第5号様式）
（3）被接種者の本人確認書類（運転免許証、健康保険証等）の写し
　　※被接種者と申請者が異なる場合は双方のもの
（4）接種記録が確認できる書類（母子健康手帳の写し等）
　　※お手元にない場合は「ヒトパピローマウイルス感染症予防接種における任意接種償還払申請用証明書（第2号様式）」を接種医療機関で記載していただき、ご提出ください。なお、こちらの発行にかかる文書料は助成の対象外です。
（5）振込先口座の通帳の写し

申請書をご提出いただいたのち、内容を審査の上、申請内容に不備がなければ概ね1か月程度で指定の口座にお振込みをいたします。

各種申請様式は、以下よりダウンロードが可能です。

※第5号様式の記入内容を修正する際には、修正箇所に二重取り消し線を引き、その上に押印をお願いします
※申請者と口座名義が同じか、異なるかで記入箇所が異なりますのでご注意ください

接種費用の支払が証明できる書類の提出の有無により、以下の額を助成します。
なお、接種費用に含まれないもの（交通費、書類発行手数料等）は助成対象外です。

令和6年度の墨田区が定める定期接種基準額は「17,666円」です

令和7年3月31日まで

〒130-8640
墨田区吾妻橋1丁目23番20号
墨田区役所3階 保健予防課感染症係
電話番号：03-5608-6191