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国民健康保険資格喪失後受診による医療費の返還について

ページID:837512911

更新日:2024年12月2日

墨田区の国民健康保険(以下「国保」という。)の保険証(マイナ保険証を含む)や資格確認書(以下、「保険証等」という)を使用して医療機関等を受診した場合は、窓口で自己負担分(2~3割)を支払い、残りの保険給付分(7~8割)は、国保から医療機関等に支払われます。しかし、他の健康保険加入後に国保の保険証等を使用して医療機関等を受診した場合や、遡って国保を脱退した場合等(資格喪失後受診)は、本来他の健康保険が負担するべき保険給付分を墨田区が負担していることになります。        
資格喪失後受診による医療費の保険給付分については、オンライン資格確認等システムを活用する等、極力受診時に加入していた健康保険への変更をしていますが、対応できなかったものにつきましては、不当利得として請求しますので返還してください。                       
なお、墨田区へ返還した医療費の保険給付分は受診時に加入していた健康保険の保険者へ療養費として請求することができますが、原則として時効(療養を受けた日の翌日から2年)を経過すると請求権が消滅します。詳しい手続きの方法は受診時に加入していた健康保険の保険者へお問い合わせください。

医療費の返還方法

資格喪失後受診による医療費の保険給付分については、下記いずれかの方法で返還していただきます。

1 保険者間調整
保険者間調整とは、国保と社会保険等の保険者間で直接医療費の調整をする制度です。この場合、返還金支払いは不要となります。ただし、受診時に加入していた健康保険の保険者が保険者間調整に対応していない場合や、時効(療養を受けた日の翌日から2年)が近く調整途中で療養費の時効を迎える場合、必要書類の提出がなかった場合等は、保険者間調整をすることができないため、直接本人への請求を行います。保険者間調整が可能と思われる該当者には、医療費の返還通知と一緒に「同意書(兼委任状)」、「療養費申請書」及び「高額療養費申請書(対象者のみ同封)」を送付しますので、必要事項を記入の上、通知に記載されている期限までに提出してください。

2 保険給付を受けた本人への医療費の返還請求
墨田区から「国民健康保険診療報酬返還請求通知書」が送付されます。通知書には納入通知書が同封されていますので、指定期日までにお近くの金融機関(銀行、信用金庫、信用組合、郵便局等)で納付してください。
納付した領収書は、受診時に加入していた健康保険の保険者に療養費の請求を行う際に必要です。再発行はできませんので、なくさないようにしてください。

  

受診時に加入していた健康保険に療養費として請求するには

墨田区に返還した医療費については、診療を受けた日に加入していた健康保険の保険者に療養費として請求することができます。ただし、療養を受けた日の翌日から2年を経過すると、時効により払い戻しを受けられない場合がありますので、ご注意ください。療養費の申請に必要な書類等については、受診時に加入していた健康保険の保険者に直接、お問い合わせください。
なお、申請の際に、「墨田区に返還した医療費の領収書」と「診療報酬明細書(レセプト)の写し」が必要となります。レセプトの写しについては、医療費の返還金の入金確認後、1週間程度で送付します。

保険証等は正しく使いましょう

国保をやめるときや加入するときは、14日以内の手続きをお願いしています。
オンライン資格確認等システムの運用が始まり、マイナンバーカードを保険証として利用できるようになりましたが、脱退手続きは引き続き必要です。資格に変更があったときは、すみやかに届け出てください。

問い合わせ先

区民部国保年金課こくほ給付係(区役所2階)
電話番号:03-5608-6124

お問い合わせ

このページは国保年金課が担当しています。