生活支援型日常生活用具給付申請書・案内等

（1）腰掛便座
（2）入浴補助用具
（3）歩行支援用具
（4）スロープ
（5）シルバーカー

（1）から（4）は、介護保険の要介護認定で「非該当」と判定を受けた方が対象となります。

（5）は、要介護認定調査または同様の調査により、歩行に障害があると認められた方が対象となります。
申請書提出前に、必ず申請者ご本人が、シルバーカーの機種、色等を確認してください。

給付決定後、区の協定業者がご自宅へ納品します。納品時に、利用者負担額を協定業者にお支払いください。
利用者負担割合は、介護保険の自己負担割合に準じます。

個人で購入したものについては、対象になりません。

• 申請者住所・氏名等は、全て、高齢者本人のものを記入し、押印してください。
  他に連絡先がある場合は備考欄に記入してください。
• 裏面の同意事項を確認し、必要な方の署名・押印をお願いします。

高齢者福祉課 支援係（区役所4階）
電話：03-5608-6168（直通）