認知症高齢者見守りGPS利用料等助成申請書

利用対象者は次のいずれかに該当する区内在住のおおむね65歳以上の認知症高齢者を在宅で介護している方です。
(1)　要介護1以上の方
(2)　認知症の症状があることが検査結果等で明らかな方
(3)　認知症と疑われる症状により行方不明者として過去に警察署等で保護された方

1. □欄はレを記入してください。
2. 要介護度（1・2・3・4・5・要介護以外）、生年月日（大・昭）、性別（男・女・その他）は該当する箇所を丸で囲んでください。
3. 要介護度は、申請日現在の要介護度です。
4. 本人との関係は夫・妻・子・子の妻等を記入してください。
5. 「利用者の状況」9・10欄は該当がある場合は具体的に記入し、無いときは無しと記入してください。
6. 利用対象者(2)の条件で申請する場合は、申請書別紙として検査結果等(DASC等)を添付してください。
7. 利用対象者(3)の条件で申請する場合は、申請書のその他特記事項の欄に警察署等で保護された時期等を記載してください。
8. 利用を決定された際には、「見守りGPS」を受領後、利用開始となります。

高齢者福祉課　地域支援係　区役所4階
電話：03-5608-6502（直通）
高齢者支援総合センター（8か所）