高齢者の紙おむつ等支給申請書

墨田区内に住所があり紙おむつを使用している、「65歳以上の方」または「要介護認定を受けている40歳から64歳の方」で、次のいずれかに該当する方です。

• 要介護認定が要介護3以上の方
• 要介護認定が要支援1から要介護2の方で、寝たきりや認知機能低下により常時失禁状態にあり、介助を要する方（※要介護2以下の方は、必ず申請前にお問い合わせください。）
• 病院に入院中で、常時失禁状態にあり紙おむつを使用している方（介護医療院を除きます。）

令和7年8月1日より、現物支給制度を一部変更いたします。8月1日以降にご申請の場合は「(令和7年9月～令和8年3月版)高齢者等紙おむつ等支給事業 紙おむつ等カタログ」をご確認ください。

※証明書は病院に記入・押印してもらってください。その際の文書料は自己負担となります。

• 令和7年8月1日より、制度変更に伴い申請書の書式が変更となります。
• 申請書を提出した月以降が支給対象月となります。（申請月前には遡及できません。）なお、現物支給の支給開始月は原則として翌月以降となり、商品注文の日時により異なります。
• 書類記入時は消せないペンをお使いください。
• 現在の状況によって以下のとおり申請書類が異なります。フローチャートからご確認ください。

高齢者福祉課　支援係（区役所4階）
電話：03-5608-6168（直通）