高齢者の紙おむつ等支給申請書

墨田区内に住所があり紙おむつを使用している、「65歳以上の方」または「要介護認定を受けている40歳から64歳の方」で、次のいずれかに該当する方です。

• 要介護認定が要介護3以上の方
• 要介護認定が要支援1から要介護2の方で、寝たきりや認知機能低下により常時失禁状態にあり、介助を要する方（※要介護2以下の方は、必ず申請前にお問い合わせください。）
• 病院に入院中で、常時失禁状態にあり紙おむつを使用している方（介護療養型医療施設を除きます。）

※証明書は病院に記入・押印してもらってください。その際の文書料は自己負担となります。

• 申請書を提出した月以降が支給対象月となります。
• 書類記入時は朱肉を使う印と消せないペンをお使いください。
• 現在の状況によって以下のとおり申請書類が異なります。フローチャートからご確認ください。

高齢者福祉課　支援係（区役所4階）
電話：03-5608-6168（直通）