妊婦健康診査・新生児聴覚検査費用の一部助成（償還払い）

申請書を記入・押印のうえ、添付書類と一緒に直接窓口に持参又は郵送で提出してください。申請書受理後、2～3か月程度でご指定の口座に助成金を振り込みます。振込の際には、助成金額が記載されている「交付決定通知書」を郵送しますので、通帳記入等でご確認ください。
申請件数が多いため、振り込みまで時間がかかることをご了承ください。

助成金申請書は申請窓口に用意しています。郵送による申請を希望する方で、申請書が印刷できない場合は、郵送しますので担当へご連絡ください。
各申請書には2か所の押印（申請者印）が必要です。印鑑は、銀行印でなくても構いませんが、朱肉を使うタイプのものをご使用ください（スタンプ印、ゴム印不可）。訂正する場合は、訂正箇所二重線で取り消して、その上に申請者印を押してください。

• 妊婦健康診査の助成金申請書（A4に収まるように印刷してください）
• 「墨田区妊婦健康診査費用助成金交付申請書（PDF：125KB）」
• 「墨田区妊婦健康診査費用助成金交付申請書（エクセル：59KB）（申請書の内容変更はしないでください）」
• 　【記入例（PDF：134KB）】、【記入例（銀行名義が旧姓の場合）】（PDF：150KB）
• 新生児聴覚検査の助成金申請書（A4に収まるように印刷してください）
• 「墨田区新生児聴覚検査費用助成金交付申請書（PDF：109KB）」
• 「墨田区新生児聴覚検査費用助成金交付申請書（エクセル：52KB）（申請書の内容変更はしないでください）」
  　※ 記入方法は、妊婦健康診査の記入例を参考にしてください。

コピーについては、欠けていたり、薄くて内容が確認できないときは、再提出をお願いすることがありますのでご注意ください。
なお次の（1）・（3）・（4）は、申請窓口へ原本をお持ちいただければ職員がコピーをとります。

(1) 親子健康手帳（母子手帳）の該当ページのコピー
妊婦健康診査：P.1「出生届出済証明」、P.8～9「妊娠中の経過」
※多胎児の場合は、お子さんの人数分必要です。
※受診状況が確認できること、多胎児の場合は全ての妊婦健診の受診状況が確認できることが必要です。
新生児聴覚検査：P.18「検査の記録」
(2) 未使用の受診票（内容を記入する必要はありません）
(3) 振込口座が確認できるもののコピー（通帳、キャッシュカード等）
　※ 振り込み手続き後、シュレッダー処理します。
(4) 領収書と明細書のコピー
　※ 妊婦健康診査は、申請する全ての受診日の領収書が必要です。
　※ 明細書がある場合は、コピーを提出してください（明細書のみでの申請はできません）。
　※ 新生児聴覚検査の領収書は、産後の入院中に行われた場合、母の入院中の領収書に含まれていることが多いです（単独で領収書が発行されるケースもあります）。
　※ 領収書・明細書で妊婦健康診査又は新生児聴覚検査の自費負担が確認できない時は、医療機関等に区から問い合わせのうえ、自費負担があったことが確認できた際に助成対象となります（保険診療など自費負担がない場合は助成対象外となります）。あらかじめご了承ください。

妊婦健康診査、新生児聴覚検査ともに出産日から1年以内

・すみだ保健子育て総合センター2階　健康推進課
　所在地：墨田区横川5-7-4　電話：03-3622-9139

次の送付先に申請書と添付書類一式をお送りください。郵便事故等による紛失等については、責任を負いかねますので予めご了承ください。
〒130-8628　墨田区横川5-7-4
すみだ保健子育て総合センター2階
健康推進課　妊婦健診償還払い担当　あて

• 偽りその他不正な行為により助成を受けたことが判明した場合には、助成金を返還していただく場合があります。
• 申請後、振り込み前までに住所に変更があった場合は、担当窓口へ電話でお知らせください。