妊婦健康診査・新生児聴覚検査費用の助成（償還払い）

助成対象者は次の(1)から(3)の要件をすべて満たす方です。

（1）受診日において、墨田区の住民基本台帳に記録されている方
　※ 受診日において墨田区以外の自治体に住民登録していた方は、当該自治体にお問い合わせください。
（2）助産所又は東京都以外の医療機関等で妊婦健康診査又は新生児聴覚検査を受診した際に、実費を負担した方
（3）墨田区又は他の区市町村から妊婦健康診査受診票、妊婦超音波検査受診票、妊婦子宮頸がん検診受診票又は新生児聴覚検査受診票の交付を受けている方（多胎児の妊婦健康診査の15回目から19回目を除く）

次に該当する妊婦健康診査は対象外となります。

• 親子健康手帳交付前（妊娠届提出前）に受診した健診費用
• 日本国外の助産所又は医療機関で受診した妊婦健康診査及び新生児聴覚検査
• 助産所での一般健康診査初回、超音波検査及び子宮頸がん検診に該当する妊婦健康診査
• 医療保険適用診療分

申請書を記入・押印のうえ、添付書類と一緒に直接窓口に持参又は郵送で提出してください。申請書受理後、3か月程度でご指定の口座に助成金を振り込みます。振込の際には、「交付決定通知書」を郵送しますので通帳記入等でご確認ください。

申請書は窓口にも用意してあります。郵送による提出をご希望の方で、申請書を印刷できる環境にない場合は、担当までご連絡ください（本所保健センター妊婦健診償還払い担当：03-3622-9137）。申請書に押す印鑑は、銀行印でなくても構いませんが、朱肉を使うタイプのものをご使用ください（スタンプ印、ゴム印不可）。訂正する場合は二重線で取り消して訂正印を押してください。

• 妊婦健康診査の助成……「墨田区妊婦健康診査費用助成金交付申請書（PDF：8KB）」
  　【記入例（PDF：134KB）】、【記入例（銀行名義が旧姓の場合）】（PDF：150KB）
• 新生児聴覚検査の助成……「墨田区新生児聴覚検査費用助成金交付申請書（PDF：8KB）」
  　※ 記入方法は、妊婦健康診査の記入例を参考にしてください。

「コピー」と書いてあるものは、窓口で申請する方は実物をお持ちいただければこちらでお取りします。

(1) 親子健康手帳（母子手帳）の次のページのコピー
　P.1　出生届出済証明（多胎児の場合は、お子さんの人数分）
　P.8～9　妊娠中の経過のページ（健診記録が載っているページ）
　※ 領収書の日付と照合しますので、日付が欠けないようにコピーしてください。
　新生児聴覚検査の助成申請をする方は、新生児聴覚検査の記録のページP.17又はP.18（親子健康手帳の発行年度により異なります）も必要です。
(2) 未使用の受診票（内容を記入する必要はありません）
(3) 振込口座が確認できるもののコピー（通帳、キャッシュカード等）
(4) 領収書（原本）
　※ 領収書以外に明細書があれば一緒にご提出ください。
(5) 返信用封筒
　※ 郵送で申請する方のみ。領収書をお返しするための封筒です。表面にご自身の住所・氏名を記入のうえ、返信に必要な料金分の切手を貼ってください。

妊婦健康診査、新生児聴覚検査共に分娩日から1年以内

次のいずれかの窓口にお越しのうえ提出してください。

• 向島保健センター
  所在地：墨田区東向島5-16-2　電話：03-3611-6135
• 本所保健センター
  所在地：墨田区東駒形1-6-4　電話：03-3622-9137
• 墨田区保健計画課（区役所5階）
  所在地：墨田区吾妻橋1-23-20　電話：03-5608-8514

下記の宛先に申請書と添付書類一式をお送りください。郵便事故等による紛失等については、責任を負いかねますので予めご了承ください。
〒130-0005　墨田区東駒形1-6-4
本所保健センター
妊婦健診償還払い担当　宛

• 領収書の内容について、担当から受診した医療機関へ問い合わせをさせていただく場合がありますので、あらかじめご了承ください。
• 偽りその他不正な行為により助成を受けたことが判明した場合には、助成金を返還していただく場合があります。
• 申請後、振り込み前までにご住所が変わった場合は本所保健センター（妊婦健診償還払い担当：03-3622-9137）まで電話でお知らせください。