第三者行為に関する届出

1. この届出書は、交通事故により治療を受ける場合のものです。傷害事件等の用紙とは異なります。
2. 交通事故の場合には、交通事故証明書を添付してください。

長寿医療（後期高齢者医療）制度には使用できません。

郵送又は窓口

必要な書類を、郵送先までお送りください。

（1）第三者行為による傷病届（加害者または、加害者側損害保険会社等から、記名・押印をもらってください。）　　　　　　　　　　　　　　
（2）交通事故証明書（交通事故の場合、自動車安全運転センターが発行した証明書を必ず添付してください。申請書は、警察署、交番等で受け取ってください。）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※交通事故証明書が「物件事故」扱いとなっている場合、人身事故証明書入手不能理由書を提出していただく必要がありますので、問合せ先までご連絡ください。書式をご送付いたします。

〒130-8640　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
墨田区吾妻橋一丁目23番20号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
墨田区　国保年金課　こくほ給付係

必要な書類を、窓口までご提出ください。

区役所2階　国保年金課　こくほ給付係

午前8時30分から午後5時まで　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※土曜日、日曜日、祝日及び年末年始（12月29日から1月3日）を除く

（1）本人確認書類　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（2）第三者行為による傷病届　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（3）交通事故証明書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（4）※物件事故扱いの場合、人身事故証明書入手不能理由書

このリンク先に掲載してある（一般社団法人）日本損害保険協会等との覚書による様式でも届出することができます。

国保年金課　こくほ給付係　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話：03-5608-6124