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第三者行為による傷病届

ページID:350291077

更新日:2021年8月4日

交通事故など第三者(加害者)から受けた傷病について、保険で治療を受ける場合に、届け出てください。

ご注意ください

  1. この届出書は、交通事故により治療を受ける場合のものです。傷害事件等の用紙とは異なります。
  2. 交通事故の場合には、交通事故証明書を添付してください。

長寿医療(後期高齢者医療)制度には使用できません。

提出先(所管課担当・問い合わせ先)

国保年金課 こくほ給付係(区役所2階)
電話:03-5608-6124(直通)

関連リンク

このリンク先に掲載してある(一般社団法人)日本損害保険協会等との覚書による様式でも届出することができます。

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お問い合わせ

このページは国保年金課が担当しています。