国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書（70歳以上75歳未満）

1. 70歳以上75歳未満の方用の申請書です。70歳未満の方や75歳以上の方用は、用紙が異なります。
2. 対象者は、墨田区国民健康保険加入者で「現役並み1」・「現役並み2」・「低所得1」・「低所得2」の区分に該当する方です。住民税未申告世帯の方は、交付できません。※区分については、「高額療養費の支給申請」のページをご覧ください。
3. 長期入院（申請月以前の12か月の入院日数が90日超）の場合には、あらためて申請が必要となります。

※区役所で申請した場合、「申請に必要なもの」を確認の上、認定証を即日交付します。
※出張所又は郵送で申請した場合、後日、郵送での交付となります。
※郵送で申請した場合、「区役所に到着した日」を申請日とみなします。

1.認定証交付申請書
2.認定証を必要とされる方の保険証、資格確認書又はマイナンバーカード
3.代理の方が手続きをする場合は、代理の方の本人であることが確認できるもの

郵送又は窓口

送付先
〒130-8640
墨田区吾妻橋一丁目23番20号
墨田区　国保年金課　こくほ給付係

申請窓口
区役所2階　国保年金課　こくほ給付係
各出張所（緑出張所、墨田二丁目出張所、東向島出張所、文花出張所、横川出張所）

受付時間
午前8時30分から午後5時まで（国保年金課のみ水曜日は午後7時まで）
※土曜日、日曜日、祝日及び年末年始（12月29日から1月3日まで）を除く

国保年金課　こくほ給付係
電話：03-5608-6123、03-5608-6124