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国民健康保険療養費支給申請書(一般)

ページID:378262587

更新日:2021年4月1日

 緊急のときなどやむを得ない理由で、保険証を持たずに治療を受けた場合や国保を扱っていない医療機関等で治療を受けた場合などに申請することができます。
※診療内容等の審査を行うため、給付されるまでに3か月程度かかります。
※医療費を支払った日の翌日から2年を経過すると時効となり申請できませんので、ご注意ください。

緊急その他やむを得ない理由で医療機関等に保険証の提示等ができなかった場合

申請に必要なもの

  1. 診療報酬明細書(原本)

※診療報酬明細書記載要領により医療機関、保険薬局が記入、もしくは発行したもの(「診療報酬明細書記入用紙(医科)(歯科)(調剤)」参照)。

  1. 病院へ支払った医療費の領収書(原本)

※医療機関が患者に対し、領収書と一緒に発行する「診療明細書(医療費明細書)」は、当該申請の添付書類としては使えませんのでご注意ください。

  1. 国民健康保険証
  2. 世帯主の印鑑(スタンプ印は不可)
  3. 世帯主の振込口座のわかるもの(通帳等)

前に加入していた健康保険の保険証を使用した場合

申請に必要なもの

  1. 診療報酬明細書の写し(厳封されているもの)

※前の健康保険に返還金を支払った後、前の健康保険へご請求ください。

  1. 前の健康保険に支払った返還金の領収書(原本)

※受領証、領収証明書など

  1. 国民健康保険証
  2. 世帯主の印鑑(スタンプ印は不可)
  3. 世帯主の振込口座のわかるもの(通帳等)

申請書等ダウンロード

申請書

  • 記載事項を訂正した場合は、必ず訂正印を押してください。
  • 保険証を提示できなかった理由は、詳しく具体的に記入してください。
  • 第三者行為にかかる傷病のときは、申請を受付できない場合がありますので、事前にお問い合わせください。

診療報酬明細書(参考様式)

申請先(所管課担当・問合せ先)

国保年金課 こくほ給付係 区役所2階
電話:03-5608-6123

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お問い合わせ

このページは国保年金課が担当しています。