墨田区以外（里帰り先など）で予防接種を予定されている方へ

(1)墨田区に「予防接種依頼書」の発行を申請
　電子申請or申請書を以下からダウンロードして郵送。
　「予防接種依頼書」を指定の送付先（※接種先自治体へ確認）に郵送します。申請書受付から発行するまでに1週間～10日程度かかります。
(2)滞在先にて接種実施
　依頼書または申請書様式等が区から届きましたら、一旦自費で接種をしてください。
(3)墨田区に費用助成申請
　申請後、1か月程度で指定の口座にお振込みします。
　※申請内容の審査により、1か月以上のお時間をいただく場合もありますのでご了承ください。

　墨田区民が特別区の区域内の委託医療機関以外の医療機関等で予防接種を受ける場合に、接種を実施する自治体または医療機関等へ墨田区が接種を依頼する文書です。この依頼文がないと、自費での任意接種となってしまいます。

(1)もしくは（2）のどちらかの方法によりご申請ください。
※申請前に、接種先市町村の自治体に「予防接種依頼書」の宛名および送付先を必ずご確認ください。
例：宛名→医療機関あて、送付先→滞在先住所
　　宛名→○○市長あて、送付先→○○市

　（1）電子申請

　（2）郵送申請

　　　申請書を以下よりダウンロードし、申請先住所へご郵送ください。

申請は接種を受けた日から 1年以内に行ってください。
費用は上限額までの助成となります。

次のすべての項目に該当する方

1　接種時に墨田区に住民登録がある方
2　里帰りなどの理由により、東京23区外の医療機関において自費で予防接種をされた方
3　接種前に予防接種依頼書の交付を受けている方（事前に交付を受けていない方は、対象外です。）

(1)もしくは（2）のどちらかの方法によりご申請ください。
申請者は、予防接種依頼書の申請者で、助成金は申請はその申請者にあわせてください。
※予防接種依頼書申請者以外への振込の場合は、委任状が必要となりますので、保健予防課（03-5608-6191）にお問い合わせください。

（1）電子申請

（2）郵送申請
　　　申請書類をご用意いただき、申請先住所へご郵送ください。

• 予防接種費用助成金支給申請書（様式あり）
• 予防接種費用助成金請求書（様式あり）
• 支払金口座振替依頼書（様式あり）
• 医療機関等が発行する領収書の写し（予防接種の種類と金額内訳がわかるもの）
• 親子健康手帳（母子健康手帳）の写し（予防接種記録のページ）

各種申請様式は、以下よりダウンロードができます。

注1　接種したワクチンの種類が分からない場合は、保健予防課（03-5608-6191）にお問い合わせください。
注2　この上限額は、東京23区内で接種した場合の公費負担額です。
注3　依頼書の発行を受けた後、予防接種を受ける前に年度が変わった場合は、上限額が変更となっている可能性があります。上限額の確認は、保健予防課（03-5608-6191）にお問い合わせください。

令和5年度に接種をされた場合は、こちらの上限額をご確認ください。

申請先
〒130-8628　墨田区横川五丁目7番4号 （すみだ保健子育て総合センター2階）
墨田区保健所保健予防課感染症係あて
電話
03-5608-6191