高齢者インフルエンザワクチンを自費で接種された方に対する接種費用の助成

接種日時点で墨田区に住民票があった方のうち、以下のいずれかの理由に該当する方
(1)医療機関に入院をしており、特別区の区域内の委託医療機関以外の医療機関で接種を受けた方
(2)高齢者施設等に入所をしており、特別区の区域内の委託医療機関以外の医療機関で接種を受けた方

予防接種に要した実費額
ただし、予防接種日の属する年度において区が実施する予防接種に係る1件当たりの委託料（事務費を除く。）の単価を限度額とする。（令和4年度は、5,375円）

　以下の申請関係書類を、「〒130-8640　墨田区吾妻橋1丁目23番20号　墨田区保健予防課　感染症係」まで郵送で
ご提出いただくか、申請先までご持参の上、申請してください。

• ご記入いただく様式

(1)高齢者インフルエンザ任意予防接種費用助成支給申請書（第1号様式）
(2)高齢者インフルエンザ任意予防接種費用助成金請求書（第4号様式）
(3)支払金口座振替依頼書

• ご準備いただく書類

(4)接種記録が確認できる書類（予診票の写し、接種済証等）
(5)接種費用の実費を支払った事実及び金額を証明できる書類（領収書等）
(6)振込先口座の通帳の写し

　なお、内容を審査した上で、別途書類の提出をお願いする場合がございます。

申請書をご提出いただいたのち、内容を審査の上、不備などがなければ概ね1か月程度で指定の口座にお振込みをいたします。