高齢者インフルエンザ・新型コロナウイルス感染症予防接種の費用助成

(1)墨田区に「予防接種依頼書」の発行を申請
　予防接種依頼書交付申請書は以下よりダウンロードできます。
　「予防接種依頼書」を申請者の住所に郵送します。申請書受付から発行するまでに2週間程度かかります。
(2)滞在先にて接種実施
　依頼書が届きましたら、一旦自費で接種をしてください。
(3)墨田区に費用助成申請
　申請後、1か月程度で指定の口座にお振込みします。
　※申請内容の審査により、1か月以上のお時間をいただく場合もありますのでご了承ください。

　墨田区民が特別区の区域内の委託医療機関以外の医療機関等で予防接種を受ける場合に、接種を実施する自治体または医療機関等へ墨田区が接種を依頼する文書です。
　事前に交付を受けて接種した場合は、その接種は定期予防接種として認められます。
　定期接種として認められると、予防接種が原因で健康被害が起こった際、予防接種法に基づく補償の対象となるほか、予防接種費用の助成対象となります。

（1）電子申請
　　　以下のリンクからアクセスし、受付フォームに必要事項を入力のうえお申込みください。

（2）郵送・窓口申請
　　申請書を以下よりダウンロードし、申請先住所へご郵送いただくか、窓口にご持参ください。

次のすべての項目に該当する方
1　墨田区高齢者インフルエンザ予防接種（定期接種）または新型コロナウイルス感染症予防接種の対象者である。
2　実施期間中（(10月1日からインフルエンザ予防接種は1月31日まで、新型コロナウイルス感染症予防接種は3月31日までの期間)に入院又は入所のため、特別区の委託医療機関以外の医療機関等で予防接種を受けた。
3　接種前に予防接種依頼書の交付を受けている。（事前に交付を受けていない方は、対象外です。）
　　

対象者に該当し、助成を希望する方は、接種を受けた日から1年以内に申請してください。
申請者は、原則として予防接種依頼書に記載された被接種者（本人）で、助成金は本人名義の口座に振り込まれます。
本人名義の口座以外への振込を希望する場合は、別途委任状が必要となります。
委任状が提出できない特段の事情がある場合は、事前に担当までご連絡ください。

以下のリンクにアクセスし、申請してください。

必要となる添付書類を全て写真データまたはPDFデータにし、アップロードする必要がありますのでご留意ください。

＜添付書類＞

• 医療機関等が発行する領収書（予防接種の金額がわかるもの）
• 接種記録を確認できる書類（予診票の写し、接種済証など）
• 口座が確認できる書類（通帳の写しなど）

【注意】本人名義の口座以外へ助成金の振込を希望する場合は、委任状等が必要となるため電子申請はできません。
　

各種申請様式に必要事項をご記入のうえ、必要書類を添付し、担当宛てにご郵送いただくか、窓口にご持参ください。
申請様式は以下よりダウンロードできます。
※申請書類をご準備いただくにあたり、チェックリストを作成しています。
　提出にあたっての注意事項も記載をしていますので、ご確認の上、ご準備ください。

• 予防接種費用助成金支給申請書
• 医療機関等が発行する領収書の写し（予防接種の金額がわかるもの）
• 接種記録を確認できる書類等の写し（予診票の写し、接種済証など）
• 予防接種費用助成金請求書
• 支払金口座振替依頼書
• 口座が確認できる書類（通帳の写しなど）

• 予防接種費用助成金支給決定通知書の送付先について（届出書）

　本人の住民登録住所以外（本人の滞在先住所、家族住所等）に送付を希望する場合

• 委任状

　本人名義の口座以外に振込を希望する場合

• 登記事項証明書の写し

　成年後見人等が申請する場合 （詳しくはお問い合わせください。）

申請者が負担した金額とします。ただし、限度額を設けており、定期予防接種の自己負担金額の有無により限度額が異なります。

申請者が負担した金額と該当年度の自己負担金免除の方の限度額（下表参照）を比較して、低いほうの金額

(1)　申請者が負担した金額と該当年度の自己負担金免除の方の限度額（下表参照）を比較して、低いほうの金額
(2)　(1)の金額から更に2,500円を差し引く
(3)　(2)の金額と該当年度の自己負担金がある方の限度額（下表参照）を比較して、低いほうの金額

高齢者インフルエンザ予防接種と新型コロナウイルス感染症予防接種を両方接種した方で、助成金を併せて申請する場合は、上述の計算方法で予防接種ごとに助成額を計算し、合計した金額をご申請ください。

　自己負担金額免除に該当する方

• （高齢者インフルエンザ予防接種）令和5年度：令和5年12月31日現在75歳以上の方　／　令和6年度：令和6年12月31日現在75歳以上の方　　
• （新型コロナウイルス感染症予防接種）令和6年度：令和7年3月31日現在75歳以上の方　　　　
• 生活保護法による保護を受けている方
• 中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律による支援給付を受けている方

申請先
〒130-8628　墨田区横川五丁目7番4号 （すみだ保健子育て総合センター2階）
墨田区保健所保健予防課感染症係あて
電話
03-5608-6191