高齢者インフルエンザ予防接種の費用助成

次のすべての項目に該当する方
1　墨田区高齢者インフルエンザ予防接種（定期接種）の対象者である。
2　実施期間中（令和5年10月1日から令和6年1月31日まで）に入院又は入所のため、特別区の区域内の委託医療機関以外の医療機関等で予防接種を受けた。
3　接種前に予防接種依頼書の交付を受けている。（事前に交付を受けていない方は、対象外です。）
　　

　墨田区民が特別区の区域内の委託医療機関以外の医療機関等で予防接種を受ける場合に、接種を実施する自治体または医療機関等へ墨田区が接種を依頼する文書です。
　事前に交付を受けて接種した場合は、その接種は定期予防接種として認められます。
　定期接種として認められると、予防接種が原因で健康被害が起こった際、予防接種法に基づく補償の対象となるほか、予防接種費用の助成対象となります。

　交付を希望する方は、必ず接種前に申請してください。
　申請書は、以下よりダウンロードができます。

対象者に該当し、助成を希望する方は、接種を受けた日から1年以内に申請してください。
申請者は、予防接種依頼書に記載された被接種者で、助成金は被接種者の口座に振り込まれます。
申請書類

• 予防接種費用助成金支給申請書
• 医療機関等が発行する領収書の写し（予防接種の金額がわかるもの）
• 接種記録を確認できる書類等の写し（予診票の写しなど）
• 口座が確認できる書類（通帳の写しなど）

必要に応じて添付する書類　

• 委任状
• 登記事項証明書の写し（成年後見人等が申請する場合）

その他の書類

• 予防接種費用助成金請求書
• 支払金口座振替依頼書

　申請者が負担した金額とします。ただし、限度額を設けており、定期予防接種の自己負担金額の有無により限度額が異なります。

1. 自己負担金額（令和5年度は2,500円）がある方の限度額　　　 2,875円
2. 自己負担金額免除の方の限度額　　　　　　　　　　　　　　 5,375円

　自己負担金額免除に該当する方

• 令和5年12月31日現在75歳以上の方
• 生活保護法による保護を受けている方
• 中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律による支援給付を受けている方

　予防接種費用助成金支給申請書の申請額は、申請者が負担した金額と限度額(自己負担金額免除の方の限度額5,375円）を比較して、低いほうの金額となります。自己負担金額がある方は、更に2,500円を差し引いた金額になります。

申請先
墨田区福祉保健部保健衛生担当保健予防課感染症係（郵便物の宛先は、墨田区保健所保健予防課感染症係あて）
〒130-8640　東京都墨田区吾妻橋一丁目23番20号

電話
03-5608-6191