その他療養費

郵送又は窓口

区役所2階　国保年金課　長寿医療（後期高齢者医療）資格・給付担当
各出張所（緑出張所、墨田二丁目出張所、東向島出張所、文花出張所、横川出張所）

午前8時30分から午後5時まで（国保年金課のみ水曜日は午後7時まで）
※土曜日、日曜日、祝日及び年末年始（12月29日から1月3日まで）を除く

（1）被保険者本人の本人確認書類
（2）被保険者本人の個人番号が確認できる書類
（3）（代理人が申請する場合）代理人の身分証明書
（4）振込先の口座情報がわかるもの（原則、被保険者名義のもの。通帳、キャッシュカード等）
※マイナポータルに公金受取口座の登録があり、当該口座に振込希望される場合は不要です。
（5）（代理人が受領する場合）委任状（ＰＤＦ）（PDF：335KB）・委任状（ワード）（ワード：15KB）
※上記（1）から（3）に関する詳細は、以下のページをご確認ください。
本人確認書類等について
※上記の持ち物（共通）に加え、療養費の内容によって必要な持ち物があります。以下の該当箇所をご確認ください。
※被保険者が亡くなり相続人が支給を受ける場合は、別途必要な書類があります。以下の問合せ先までご連絡ください。

必要な書類を、郵送先までお送りください。

療養費の内容によって異なります。以下の該当箇所をご確認ください。

〒130-8640
墨田区吾妻橋一丁目23番20号
墨田区　国保年金課　長寿医療（後期高齢者医療）資格・給付担当

1.後期高齢者医療療養費支給申請書（窓口にも用意があります。）
2.診療報酬明細書の写し（診療の内容と疾病名の記載のあるもの）
3.領収書
「後期高齢者医療療養費支給申請書」は、このページ下部の関連ドキュメントからダウンロードしてお使いいただけます。

1. 後期高齢者医療療養費支給申請書（窓口にも用意があります。）
2. 補装具を必要とする医師の意見書（診断書、証明書）
3. 領収書
4. 明細書（領収書に明細が記載されている場合は不要）
5. 靴型装具の場合は付属品等を含めた実物の写真

　「後期高齢者医療療養費支給申請書」、「医師の意見書」（「弾性着衣装着指示書」）及び「靴型装具の場合の写真貼付台紙」は、このページ下部の関連ドキュメントからダウンロードしてお使いいただけます。

　申請により「限度額適用・標準負担額減額認定」を受けている方で、入院中に食事代が減額されなかった場合に、差額分の申請ができます。
　すでに減額適用されている方や、該当期間の負担区分が一般1（1割負担で住民税課税世帯の方）、負担割合が2割又は3割負担の方は申請対象外です。

1. 後期高齢者医療食事療養差額支給申請書（窓口にも用意があります。）
2. 領収書
3. 明細書（領収書に明細が記載されている場合は不要）

「後期高齢者医療食事療養差額支給申請書」はこのページ下部の関連ドキュメントからダウンロードしてお使いいただけます。　

　海外に渡航中に、病気やけがでやむを得ず現地の医療機関で診療を受けた場合、帰国後に申請により医療費の一部の払い戻しを受けることができます。ただし、治療目的で渡航した場合は払い戻しの対象となりません。また、日本の医療保険の適用範囲内の治療等に限ります。申請から支給されるまで半年以上かかる場合があります。

　日本で同様の保険診療を受けた場合の医療費と実費額とを比べて、より安い方を基準として支給します。
※海外で支払った医療費の総額から自己負担相当額を差し引いた額よりも、支給額が大幅に少なくなることがあります。

1. 後期高齢者医療療養費支給申請書（窓口にも用意があります。）
2. 診療内容明細書
3. 領収明細書
4. 診療内容明細書と領収明細書の翻訳文
5. 渡航の事実が確認できる旅券（パスポート）等
6. 調査に関わる同意書
7. 領収書

　「後期高齢者医療療養費支給申請書」、「診療内容明細書」、「領収明細書」、「診療内容明細書と領収明細書の翻訳文」の様式及び「調査に関わる同意書」は、このページ下部の関連ドキュメントからダウンロードしてお使いいただけます。　

　平成25年12月の厚生労働省の通達に基づき、海外療養費の支給申請に対して審査を強化する取組を実施しています。
　海外療養費の支給申請時、海外において療養等を受けたとされる被保険者の渡航の事実や、支給申請に係る療養等が当該渡航期間内で行われたものであることを確認します。また、不正請求に対して警察と連携して厳正な対応を行っています。

1. 後期高齢者医療療養費支給申請書（窓口にも用意があります。）
2. 輸血用生血液受領証明書
3. 領収書
4. 明細書（領収書に明細が記載されている場合は不要）

「後期高齢者医療療養費支給申請書」及び「輸血用生血液受領証明書」は、このページ下部の関連ドキュメントからダウンロードしてお使いいただけます。　

　医療保険の適用範囲内の施術に限ります。また、入院中の施術は認められません。

1. 後期高齢者医療療養費支給申請書（窓口にも用意があります。）
2. 施術料金領収書

　「後期高齢者医療療養費支給申請書」は、このページ下部の関連ドキュメントからダウンロードしてお使いいただけます。　

　医師の同意を得て治療を受けた場合に認められます。

1. 後期高齢者医療療養費支給申請書（窓口にも用意があります。）
2. 施術料金領収書
3. 医師の同意書

　「後期高齢者医療療養費支給申請書」、「施術料金領収書」及び「医師の同意書」は、このページ下部の関連ドキュメントからダウンロードしてお使いいただけます。

　移動が困難な重病人が、緊急的にやむを得ず、医師の指示により転院する場合などの移送にかかった費用が対象です。審査の結果、広域連合が必要と認めた場合に支給されます。なお、検査目的、本人の希望・家族の都合とみられるもの、自宅からの移送・退院時の移送、通常のタクシーを使用した場合などは対象外です。

1. 後期高齢者医療療養費支給申請書（窓口にも用意があります。）
2. 移送を必要とする医師の意見書
3. 領収書
4. 明細書（領収書に明細が記載されている場合は不要）

　「後期高齢者医療療養費支給申請書」及び「移送を必要とする医師の意見書」は、このページ下部の関連ドキュメントからダウンロードしてお使いいただけます。

必要な書類をダウンロードしてご使用ください。
※ダウンロードができない場合等は、郵送にて書類をお送りいたします。下記の問合せ先までご連絡ください。

• 療養費及び食事療養差額支給申請書のエクセルファイルはこちら（エクセル：32KB）

医療機関関係者様
この意見書は「高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療養の給付等の取扱い及び担当に関する基準」第6条により、無償交付をお願いします。

※添付書類様式（ワード）については、東京都後期高齢者医療広域連合のホームページ（いきいきネット）（外部サイト）にて掲載しています。

〒130-8640
墨田区吾妻橋1-23-20
墨田区　国保年金課 長寿医療（後期高齢者医療）資格・給付担当
電話　03-5608-6192