マル障医療助成費支給申請書

　本ページで、「心身障害者医療費助成制度（通称「マル障」）」の受給者証をお持ちの方で、医療費（保険診療分に限る）を支払い、払い戻しの申請をする際に必要な申請書の様式をダウンロードできます。

　様式を印刷後、必要事項を記入、押印のうえ、郵送または直接担当窓口に申請してください。

医療保険の対象となる医療費、薬剤費等

• 医療保険の対象とならないもの（健康診断、予防接種、薬の容器代差額ベッド代など）
• 健康保険組合等から支給される高額療養費、付加給付に該当する医療費
• 更生医療など他の公費医療で助成される医療費

• 都と協定を結んでいない都内の医療機関や他道府県の医療機関で診療を受け、医療費を自己負担した場合に申請できます。
• マッサージ施術所で受けた施術による払い戻し手続きの際は、添付書類が異なります。詳しくは、担当までお問い合わせください。
• 申請書の用紙サイズは、Ｂ4版です。
• 申請書の書き方は、記入見本をご覧ください。

1. 医療助成費支給申請書
2. 医療費の領収書（原本）
   （保険点数、氏名、診療機関、医療機関名等が記載されたもの）

上記提出書類2点と次のものをお持ちください。

1. マル障受給者証
2. 受給者様名義の振込先がわかるもの（預金通帳や銀行のキャッシュカードなど）

※必ず記入見本をご確認のうえ、申請書を記入してください。

障害者福祉課　障害者給付係（区役所3階）
〒130-8640　東京都墨田区吾妻橋一丁目23番20号
電話：03-5608-6163（直通）
ファックス：03-5608-6423