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申請書および同意書様式(心身障害者福祉手当)

ページID:343729368

更新日:2020年3月3日

 本ページで、「心身障害者福祉手当(区の制度)」を申請する際に必要な「申請書」および「同意書」の様式をダウンロードできます。

申請方法

提出書類

申請者共通して提出が必要なもの

  • 申請書
  • 同意書

難病要件で手当を申請される場合は、下記の書類の提出も必要です。
難病医療費助成等を申請中または受給中かにより必要書類が異なります。

難病医療費助成等を申請中の方

手当申請時および申請後にそれぞれ、次のいずれかの書類のコピーを1部ご提出ください。

申請時
医療費支給認定申請書(保健センター受付済のもの)の控え
医療意見書および小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書兼同意書(保健センター受付済のもの)の控え

申請後
特定医療費(指定難病)受給者証
マル都医療券
小児慢性特定疾病医療受給者証

(注釈1)手当の支給対象となる疾病であるかは、心身障害者福祉手当(区の制度・難病要件)のページをご確認ください。
(注釈2)難病医療費助成等が非認定になった場合は、手当の受給はできません。
(注釈3)受給者証の名称は発行機関または疾病によって、若干異なる場合があります。

難病医療費助成等を受給中の方

申請書・同意書に加え、次のいずれかの受給者証のコピーを1部ご提出ください。

提出物
特定医療費(指定難病)受給者証
マル都医療券
小児慢性特定疾病医療受給者証

(注釈1)手当の支給対象となる疾病であるかは、 心身障害者福祉手当(区の制度・難病要件)のページをご確認ください。
(注釈2)受給者証の名称は発行機関または疾病によって、若干異なる場合があります。

申請書様式ダウンロード

申請書および同意書は、A4版の用紙で印刷してください。

※必ず記入見本をご確認のうえ、申請書および同意書をご記入ください。

郵送手続の注意点

書類が区に届いた日が申請日になります。原則として申請日が属する月分からの支給になります。
また、記入誤りや添付書類漏れなどの書類不備があったときは、受付できませんのでご注意ください。

担当・問い合わせ先

障害者福祉課 障害者給付係(区役所3階)
〒130-8640 東京都墨田区吾妻橋一丁目23番20号
電話:03-5608-6163(直通)
ファックス:03-5608-6423

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お問い合わせ

このページは障害者福祉課が担当しています。