口座振替依頼書様式（心身障害者福祉手当）

　次のいずれかに該当する方は、様式を印刷後、必要事項を記入、押印のうえ、郵送または直接担当窓口に申請してください。

1. 振込先の金融機関情報を変更したい場合
2. 金融機関の統廃合により、現在登録している振込先の支店情報等に変更があった場合

• 口座振替依頼書

上記提出書類と次のものをお持ちください。（上記提出書類は、窓口に用意があります。）

1. 本人名義の振込先がわかるもの（預金通帳や銀行のキャッシュカードなど）
2. 印鑑（朱肉を使うもの）

• 申請書の用紙サイズは、Ａ4版です。
• 変更が認定されたら、「心身障害者福祉手当変更通知書」を送付します。
• 振込日直前に口座変更の手続きをしたときは、直近の支払いに反映されない場合があります。
• 申請書の書き方は、記入見本をご覧ください。

※必ず記入見本をご確認のうえ、申請書をご記入ください。

障害者福祉課　障害者給付係（区役所3階）
〒130-8640　東京都墨田区吾妻橋一丁目23番20号
電話：03-5608-6163（直通）
ファックス：03-5608-6423