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障害者日中一時支援事業利用申請書・同意書

ページID:711850886

更新日:2022年6月14日

このページでは、「障害者日中一時支援事業」を初めて申請する際に必要な申請書および同意書の様式をダウンロードできます。

申請方法

申請書および同意書を用紙サイズA4版で印刷後、必要事項を記入のうえ、郵送または担当窓口でご申請ください。
対象要件などの詳細は、制度案内ページ「障害者日中一時支援事業」に記載していますので、ご確認ください。

提出書類

郵送で手続きされる際に必要なもの

  1. 申請書
  2. 同意書
  3. 障害者手帳を有していない方で、医師による発達障害と診断された方の場合には、発達障害であることがわかる医師の診断書
  4. 障害者手帳を有していない方で、特別支援学校または特別支援学級に通学されている方の場合には、通学していることがわかる証明書

窓口で手続きされる際に用意するもの

上記提出書類と合わせて次のものをお持ちください。
(利用申請書および同意書は、障害者福祉課の窓口にも用意しています。)

  1. 障害者手帳をお持ちの方の場合、身体障害者手帳、愛の手帳または療育手帳
  2. 障害者手帳を有していない方で、医師による発達障害と診断された方の場合には、発達障害であることがわかる医師の診断書
  3. 障害者手帳を有していない方で、特別支援学校または特別支援学級に通学されている方の場合には、通学していることがわかる証明書

記入・申請上の注意事項

  1. 申請書および同意書の用紙サイズは、A4です。
  2. 申請書および同意書の書き方は、記入見本をご覧ください。

対象者が18歳以上の場合の記入見本

対象者が18歳未満の場合の記入見本

申請先(問合せ先)

障害者福祉課 障害者給付係 区役所3階
〒130-8640 東京都墨田区吾妻橋一丁目23番20号
電話:03-5608-6163(直通)
ファックス:03-5608-6423

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お問い合わせ

このページは障害者福祉課が担当しています。