道路自費工事施行承認申請関連（窓口申請）

1「書類A」(計4セット必要)
(1)道路自費工事施行承認申請書
(2)案内図
(3)現況図（平面・立面）
(4)計画図（平面・立面）
(5)構造図
(6)現況写真
　※申請書の申請者の押印は、不要です。
2「書類B」(計2セット必要)
(1)道路使用許可申請書
(2)作業帯図
　※作業帯図とは、工事等で道路を使用する際、その使用方法を図で示した図面のことです。
　道路の幅員、作業帯の幅・延長、交通誘導員の配置、交通誘導方法、歩行者の安全対策、工事内容等道路使用の状況を詳細に記載すること。

(1)申請（受付）
・申請は、以下の「2　準備する書類」に基づき、「道路自費工事施行承認申請書」及び「道路使用許可申請書」を提出してください。
・申請内容に問題が無ければ、「道路使用許可申請書」を返却するとともに、「区が内容確認したことを証明する発行券」及び「今後の流れ」を記載した「受け渡し券」をお渡しします。
(2)所轄警察署へ申請
・「道路使用許可申請書」と「区が内容確認したことを証明する発行券」を併せて提出してください。
　※「道路使用許可証」は、申請から中2日後に交付されます。
(3)許可書の交付
・「道路使用許可証」の本書もしくは写しをこちらに提示してください。
・「道路自費工事竣工届」（工事完了後に提出する用紙）を交付します。

注意：　添付書類が不足している場合は、申請及び届出を受付できません。
　以下からダウンロードして印刷する際は、「ページの拡大/縮小」を 「なし」にあわせて、「PDFのページサイズにあわせて用紙を選択」に チェックしないでください。

以下の書類を1セット準備してください。（収受印入り副本(控え)が必要な場合は2セット準備してください。）
※「道路自費工事施工承認書」の交付の際にお渡しする、「道路自費工事竣工届の用紙」を使用してください。
(1)道路自費工事竣工届
(2)案内図
(3)計画図
(4)工事写真（施工前、施工中、施工後）
※以下からダウンロードする場合は、添付書類が変わります。
(1)道路自費工事竣工届
(2)案内図
(3)道路自費工事施行承認書の写し
(4)計画図
(5)工事写真（施工前、施工中、施工後）
　※工事写真は、申請書の工事種別毎に撮影し、施工段階が分かるように整理してください。　
　※届出の申請者（届出者）の押印は、不要です。

区役所に上記「竣工届」及び必要書類を添付し提出してください。
※施工後、速やかに竣工届を提出してください。

(1)道路自費工事期間延伸届
(2)道路自費工事施行承認書の写し
　※届出の申請者（届出者）の押印は、不要です。

区役所に上記「延伸届」及び「道路自費工事施行承認書の写し」を添付し提出してください。
※工事延伸が見込まれることが判明次第、速やかに延伸届を提出してください。

(1)道路自費工事施行取下げ届
(2)道路自費工事施行承認書（本書）
　※届出の申請者（届出者）の押印は、不要です。

区役所に上記「取下げ届」及び「道路自費工事施行承認書の本書」を添付し提出してください。
※工事取下げが判明次第、速やかに取下げ届を提出してください。

住所：東京都墨田区吾妻橋一丁目23番20号
墨田区 都市整備部 土木管理課 占用・監察担当（庁舎10階）
電話：03-5608-6283