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判定資料提供申請書(個人情報外部提供申請)

ページID:538640489

更新日:2019年6月19日

介護保険サービスの利用者等からサービス計画作成の依頼を受けた「居宅介護支援事業所」または「施設等の事業者」は、介護認定審査会で使用された判定資料を請求できます。

申請書を記入するにあたっての記入例、注意事項が記載されています。

介護保険要介護・要支援認定等申請書の情報提供同意欄に本人の署名がない場合、必要になります。

記入・申請上の注意事項

  • 判定資料の請求は利用者等からの同意が必要です。
  • 居宅介護支援事業所は、居宅サービス計画作成依頼届出書を提出済みであること。
  • 施設事業者は、入所中の確認がとれること。
  • 対象者は現在有効の要介護認定を持っている方です。
  • 申請書の記入については、下記の添付ファイルの記入例をご覧ください。

※「住所地特例対象者で要支援認定を受けている者」または「墨田区で要支援認定を受け区外へ転出した者」の申請については、通常の申請方法とは一部異なるため、事前に下記問い合わせ先にご連絡ください。

申請方法

申請

申請書(事業所印の押印のあるもの)を介護保険課窓口へ提出してください。

受領

判定資料の写しは申請書受理日から3開庁日目以降に窓口で交付します。(例・月曜日に申請したら水曜日以降に交付)

受領時必要なもの(下記の三点)

  • 申請書のコピー
  • 受領者の身分証明書(事業所名のわかるもの)
  • コピー代(1枚10円、両面の場合は1枚20円)

郵送の場合

遠距離等の理由で来庁できない場合は、郵送で申請・受領できます。

必要なもの

  • 申請書(事業所印の押印のあるもの)
  • 返信用封筒(住所、事業所名を記入し切手貼付のもの)
  • 定額小為替(コピー代・枚数により異なりますので電話で確認してください)

申請先(所管課担当・問い合わせ先)

介護保険課 認定担当(区役所4階)
〒130-8640 東京都墨田区吾妻橋一丁目23番20号
電話:03-5608-6935(直通)

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お問い合わせ

このページは介護保険課が担当しています。