判定資料提供申請書

申請書を記入するにあたっての記入例、注意事項が記載されています。

介護保険要介護・要支援認定等申請書の情報提供同意欄に本人の署名がない場合、必要になります。

• 判定資料の請求は利用者等からの同意が必要です。
• 居宅介護支援事業所は、居宅サービス計画作成依頼届出書を提出済みであること。
• 施設事業者は、入所中の確認がとれること。
• 対象者は現在有効の要介護認定を持っている方です。
• 申請書の記入については、下記の添付ファイルの記入例をご覧ください。

※「住所地特例対象者で要支援認定を受けている者」または「墨田区で要支援認定を受け区外へ転出した者」の申請については、通常の申請方法とは一部異なるため、事前に下記問い合わせ先にご連絡ください。

申請書（事業所印の押印のあるもの）を介護保険課窓口へ提出してください。

判定資料の写しは申請書受理日から3開庁日目以降に窓口で交付します。（例・月曜日に申請したら水曜日以降に交付）

• 申請書のコピー
• 受領者の身分証明書（事業所名のわかるもの）

遠距離等の理由で来庁できない場合は、郵送で申請・受領できます。

• 申請書（事業所印の押印のあるもの）
• 返信用封筒（住所、事業所名を記入し切手貼付のもの）

介護保険課 認定・調査担当（区役所4階）
〒130-8640　東京都墨田区吾妻橋一丁目23番20号
電話：03-5608-6935（直通）