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更新日：2024年4月5日
ケアプラン作成依頼届出書(『居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書』、『介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書』。以下、「届出書」という。）は、締切日までに保険者に届いたものが、審査月（請求月）のデータとして国保連合会に送付されます。
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（書式）
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：123KB）
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（PDF：160KB）
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書【小規模多機能型・複合型サービス用】（PDF：168KB）
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書記入例（PDF：316KB）
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書【小規模多機能型・複合型サービス用】記入例（PDF：348KB）
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書【居宅介護支援事業所による予防支援】記入例（PDF：830KB）
令和4年4月1日から、押印が廃止となりました。
令和4年3月31日以前の書式も、押印なしでご利用いただけます。
申請締切日
毎月最終開庁日の前日（休日の場合は、その直前の開庁日）
申請方法
- 墨田区役所4階の介護保険課給付・事業者担当窓口までご提出いただくか、郵送してください。
- 個人情報保護の観点から、ファックスでの提出はできませんのでご了承ください。
記入・申請上の注意事項
- 締切日の翌日以降に届いた分は、翌月扱いとなりますのでご了承ください。
- 届出書の「サービス計画開始（変更）年月日」を必ずご記入ください。
- 届出書提出日よりもサービス計画開始年月日が過去の場合は、サービスを開始した日まで遡った日付を記入してください。
- 届出書の日付を誤って提出した場合は、再度、正しい届出書を提出ください。その際に、欄外に日付を修正する旨をご記入ください。
申請先（所管課担当・問い合わせ先）
介護保険課 給付・事業者担当 区役所4階
〒130-8640
東京都墨田区吾妻橋一丁目23番20号
電話：03-5608-6149（直通）
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お問い合わせ
このページは介護保険課が担当しています。
