介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書

申請者は、「要支援・要介護」の認定を受けていることが必要です。
介護支援専門員（ケアマネジャー）等と充分に相談したうえ、適切な用具を選定してください。
介護保険の指定を受けた販売事業者から購入する必要があります。
対象となる種目及び支給金額等については、購入前にお問い合わせください。
受領委任払い用の申請書は、両面印刷をしてご利用ください。
以前にも介護保険適用で同一種目の福祉用具を購入している場合等は、状況報告書が必要になります。
給付券を紛失した場合等は再交付申請書を提出してください。
販売事業者は給付券に請求書を添えて提出してください。
詳しくは介護保険福祉用具購入費支給申請の手引（下記の添付ファイル）の1ページから11ページをご覧ください。

被保険者氏名、申請者氏名、口座振替先については、同一人物名を記入してください。
詳しくは、介護保険福祉用具購入費支給申請の手引（下記の添付ファイル）の13ページから22ページをご覧ください。

• 領収証
• 福祉用具のパンフレット
• 委任状（申請者以外の口座に振込む場合に必要です。）
• 届出書（申請者が死亡されている場合に必要です。）
• 状況報告書（以前にも同一種目の福祉用具を購入されている場合等に必要になります。）

介護保険課　給付・事業者担当　区役所4階
電話：03-5608-6149（直通）