介護保険要介護・要支援認定等申請書

介護認定の申請は、本人又は代理人（家族等）が行ってください。
居宅介護支援事業者、介護保険施設等に代行してもらうこともできます。

必要事項を記入した介護保険要介護・要支援認定等申請書を、下記提出場所にご持参ください。郵送の場合は、墨田区介護保険課認定・調査担当（〒130-8640 墨田区吾妻橋1-23-20）あてにお送りください。
※ただし郵送の場合、郵便事故等で未着だった際、責任は負いかねます。郵送方法は簡易書留を推奨します。
なお、申請後2週間程度経過しても認定調査等の連絡がない場合は、介護保険課認定・調査担当までお問い合わせください。
※「マイナポータル」内の「ぴったりサービス」による電子申請も可能です。
マイナポータルサイト（別ウインドウで開きます）（外部サイト）

※更新申請は、認定有効期限満了日の60日前から受付けています。
申請につきましては、認定有効期限等に十分注意して提出してください。

各高齢者支援総合センター（地域包括支援センター）、介護保険課認定・調査担当

• 介護保険要介護・要支援認定等申請書（下記リンクからダウンロードできます。）
• 介護保険被保険者証（65歳を迎える月の前月にお送りしています）
• 健康保険被保険者証のコピー（第2号被保険者の場合）

申請書をダウンロードし、両面印刷してください。

申請書を記入するにあたっての記入例、必要書類等が記載されています。

墨田区 介護保険課 認定・調査担当 （区役所庁舎4階）
〒130-8640　東京都墨田区吾妻橋一丁目23番20号
電話：03-5608-6169（直通）