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更新日：2025年1月24日
記入・申請上の注意事項
給付の申請の際に、申請者が死亡されているときに、記入してください。
届出書
申請代表者欄は、相続の代表者が記入、押印してください。
被保険者欄は、死亡された方について、ご記入ください。
最下段の氏名欄は、申請代表者欄と同一の氏名を記入し、同一の判を押してください。
申請先（所管課担当・問い合わせ先）
介護保険課 給付・事業者担当 区役所4階
電話：03-5608-6149（直通）
お問い合わせ
このページは介護保険課が担当しています。