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更新日：2025年1月24日
記入・申請上の注意事項
介護保険の各種給付に関する申請の際に、申請者以外の方の口座に振込むときに使用してください。
申請者が死亡されているときは、届出書が必要ですので、次項の届出書をご利用ください。
記入要領
受任者欄は、支払金額振込み先の方の住所・氏名を記入してください。
委任者欄は、各種給付の申請者の住所・氏名を記入し、申請の際に使用した印鑑を押してください。
受任者使用印鑑欄は、受任者の方の印鑑を押してください。
支払金口座振替依頼書については、振込口座、依頼人住所・氏名等について、受任者のものを記入してください。
申請先（所管課担当・問い合わせ先）
介護保険課 給付・事業者担当 区役所4階
電話：03-5608-6149（直通）
お問い合わせ
このページは介護保険課が担当しています。